Die konkreten Maßnahmen und Instrumente zur Umsetzung der Rehabilitation sind allerdings nur zum geringen Teil im SGB IX niedergelegt. Die wesentlichen Details sind in den übrigen Büchern des Sozialgesetzbuchs geregelt, insbesondere SGB II, III, V, VI, VII, VIII, XII. Das System ist somit sehr stark gegliedert, mit unterschiedlichen Leistungsträgern für die verschiedenen sozialen Gruppen (gewerblich Beschäftigte, Rentner, Jugendliche, Arbeitslose, Sozialhilfeempfänger, Beamte und sonstige Versorgungsempfänger), zum Teil auch für verschiedene Aufgabenfelder (medizinische, berufliche Rehabilitation) oder Schädigungsursachen (Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten). Infolgedessen werden die einzelnen Leistungen von verschiedenen Institutionen (Trägern) erbracht und verwaltet. Die Abbildung 1 zeigt die Verteilung der Ausgaben verschiedener Leistungsträger im Jahr 2010.

Die Diversität der Leistungsträger und Empfängergruppen führt zwar zu einem breiten Spektrum an Instrumenten der Rehabilitation, welches im Idealfall für jeden betroffenen Menschen mit Funktionsbeeinträchtigungen eine maßgeschneiderte Lösung bereithält, in der Praxis hat sich das System aber oftmals als unübersichtlich und unkoordiniert erwiesen. Im neunten Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB IX) „Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen“ sind zwar übergeordnete Grundsätze und Regelungen formuliert. § 10 „Koordinierung der Leistungen“, § 11 „Zusammenwirken der Leistungen“ und § 12 „Zusammenarbeit der Rehabilitationsträger“ enthalten Bestimmungen für die Interaktion der Leistungsträger. Dennoch gibt es nach wie vor Defizite in der bedarfsgerechten Umsetzung. Hierzu bemerkt das Bundesministerium für Arbeit und Soziales: „Trotz der gesetzlichen Regelungen führt das gegliederte Sozialleistungssystem im Bereich der praktischen Umsetzung des Rehabilitations- und Teilhaberechts aber immer noch zu Schnittstellenproblemen, d. h. Verzögerungen beim Zugang zu Leistungen und auch zu Einschränkungen in der Leistungsqualität für Menschen mit Behinderungen“ (BMAS 2011). Eine wertvolle Initiative ist die Zusammenarbeit diverser Reha-Träger und weiterer Akteure in der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR), jedoch bestehen „vor Ort“ noch erhebliche Defizite in der Individualisierung und Verzahnung der medizinischen (klinischen) und der beruflichen (arbeitsplatzbezogenen) Rehabilitation.

Die Rehabilitation erkrankter oder verletzter Menschen erschöpft sich nicht, wie dies früher vornehmlich der Fall war, in medizinischen Heilmaßnahmen. In Bezug auf die Teilhabe am Arbeitsleben sind organisatorische und technische Maßnahmen in den Betrieben Bestandteile des Konzepts. Der Gesetzgeber hat hierzu im § 84 SGB IX den Begriff „Betriebliches Eingliederungsmanagement“ eingeführt. Dieser deckt sich im Wesentlichen mit dem international gebräuchlichen Begriff des „disability management“. Hintergrund ist die Tatsache, dass die Chancen des Individuums auf Teilhabe am Arbeitsleben durch zwei Komponenten bestimmt werden, nämlich die persönliche Leistungsfähigkeit einerseits und die äußeren Bedingungen und Anforderungen, unter denen die Arbeit verrichtet werden muss, andererseits. Demzufolge kann Einfluss genommen werden durch Verringerung oder Beseitigung der Leistungseinschränkungen (medizinische Rehabilitation) und/oder durch Kompensation der Leistungsdefizite (Alles et al. 2004).

Der im Sozialgesetzbuch verankerte rechtliche Rahmen für die Struktur und Organisation der Rehabilitation ist Ausdruck einer gesellschaftlichen bzw. politischen Zielsetzung. Diese beruht zunächst auf dem ethischen Grundprinzip „Wie kann das grundrechtlich und gesetzlich verbriefte Recht behinderter Menschen zur Teilhabe am Arbeitsleben mittels Rehabilitation bedarfsgerecht eingelöst werden?“. Dieses normative Ziel steht jedoch nicht unbedingt im Einklang mit der ökonomischen Realität. Hierzu verwiesen Riedel et al. auf die „Herausforderung, in einem zunehmend fiskalisch-betriebswirtschaftlich dominierten Fördersystem die Effektivitäts- und Effizienzgesichtspunkte mit dem normativ-rechtlichen Anspruch aller Betroffenen auszubalancieren“ (Riedel et al. 1999).

Ökonomische Aspekte

Ausgangspunkt der ökonomischen Betrachtung sind die mit Krankheit und Invalidität verbundenen Folgekosten. Zunächst sind dies die „direkten“ Kosten der klinisch-medizinischen Akutbehandlung und die Kosten der von den Trägern der Sozialversicherung bezahlten Rehabilitationsleistungen. Letztere verteilen sich auf einen Strauß von Einzelmaßnahmen, die in Tabelle 1 aufgelistet sind.

Tab. 1: Ausgaben der Kostenträger im Jahr 2010 für Rehabilitationsleistungen nach dem Sozialgesetzbuch. Die Tabelle wurde vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales zur Verfügung gestellt.

Ausgaben für Rehabilitation und Teilhabe (in Mio. €)1)	2010	Veränd. in % zum Vorjahr
Krankenversicherung (GKV)	2.657	2,7 %
– Anschlussrehabilitation gesamt – Stationäre Rehabilitation gesamt – Rehabilitation für Mütter und Väter – Ambulante Rehabilitation gesamt – Beiträge zur UV für Rehabilitanden – Rehasport/Funktionstraining – Sonstige ergänzende Leistungen – Leistungen in sozialpädagogische Zentren – Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung	1.680 318 26 107 60 134 88 166 78	0,0 % –1,5 % –16,1 % –1,8 % 13,2 % 31,4 % 12,8 % 1,2 % 62,5 %
Rentenversicherung (GRV)	5.561	2,3 %
– Medizinische Reha-Leistungen – Leistungen zur Teilhabe am ... – Sonstige Leistungen – Sozialversicherungsbeiträge	3.513 1.262 502 284	2,5 % 5,7 % –1,0 % –7,8 %
Alterssicherung der Landwirte	17,1	1,8 %
Unfallversicherung (GUV)2)	3.677	6,5 %
– Ambulante Heilbehandlung und Zahnersatz – Stationäre Behandlung und häusliche Krankenpflege – Verletztengeld und besondere Unterstützung – Sonstige Heilbehandlungskosten – Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben	1.233 1.029 584 651 180	6,6 % 8,4 % 4,8 % 4,7 % 7,1 %
Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaften	311	1,0 %
Bundesagentur für Arbeit	2.415	1,0 %
– Pflichtleistungen der LTA – Ermessensleistungen der LTA	2.349 66	0,7 % 10,0 %
Integrationsämter	370	10,8 %
– Begleitende Hilfe im Arbeitsleben3) – Arbeitsmarktprogramme – Sonstige Leistungen	295 16 59	12,6 % 45,5 % –3,3 %
Sozialhilfe (GSH) – Eingliederungshilfe	13.842	4,2 %
– Leistungen zur medizinischen Rehabilitation – Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben – Leistungen in anerkannten WfbM – Weitere Leistungen zur Teilhabe darunter: – Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft nach § 55 SGB IX – weitere Leistungen der Eingliederungshilfe nach § 54 SGB XII – sonstige Leistungen der Eingliederungshilfe	56 205 3.691 9.891 8.405 1.010 476	–3,4 % 41,4 % 6,0 % 3,0 % 3,1 % 4,3 % –0,2 %
Ausgaben insgesamt	28.850	3,7 %
1) Abweichungen ergeben sich durch das Runden der Zahlen 2) In der DGUV kann eine Aufspaltung der Ausgaben zur Heilbehandlung und zur medizinischen Rehabilitation nicht vorgenommen werden 3) Bei den darin enthaltenen Leistungen an freie Träger der Integrationsfachdienste fehlen im Jahr 2009 die Angaben aus dem Saarland

Diese Aufwendungen für die medizinische und berufliche Rehabilitation werden gemeinhin als Investition verstanden, mit denen die „indirekten“ volkswirtschaftlichen Kosten für

• • Ausfall durch Arbeitsunfähigkeit,
• • reduzierte Produktivität durch Arbeitstätigkeit mit Behinderung,
• • Ausfall durch vorzeitige Erwerbsunfähigkeit,

minimiert werden sollen. Die volkswirtschaftlichen Kosten der Arbeitsunfähigkeit sind in Tabelle 2 anhand der amtlichen Statistik der Bundesregierung dargestellt.

Tab. 2: Produktionsausfallkosten und Ausfall an Bruttowertschöpfung nach Diagnose­gruppen 2010. Aus dem Unfallverhütungsbericht Arbeit „Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit 2010“ (BAuA 2012).

ICD 10	Diagnosegruppe	Arbeitsunfähigkeitstage		Produktionsausfall­kosten		Ausfall an Bruttowertschöpfung
		Mio.	%	Mrd. €	vom Brutto-national­einkommen in %	Mrd. €	vom Brutto­national­einkommen in %
V	Psychische und Verhaltensstörungen	53,5	13,1	5,1	0,2	9,0	0,4
IX	Krankheiten des Kreislaufsystems	24,0	5,9	2,3	0,1	4,0	0,2
X	Krankheiten des Atmungssystems	54,0	13,2	5,2	0,2	9,0	0,4
XI	Krankheiten des Verdauungssystems	22,6	5,5	2,2	0,1	3,8	0,2
XIII	Krankheiten des Muskel- Skelett-Systems und des Bindegewebes	95,4	23,3	9,1	0,4	16,0	0,7
XIX	Verletzungen, Vergiftungen	49,1	12,0	4,7	0,2	8,2	0,3
alle anderen	Übrige Krankheiten	110,3	27,0	10,6	0,4	18,4	0,8
I – XXI	Alle Diagnose­gruppen	408,9	100,0	39,2	1,6	68,4	2,8

In der Tabelle 3 sind die Rentenzugänge in 2010 wegen verminderter Erwerbsfähigkeit dargestellt, wobei eine monetäre Bezifferung der Kosten nicht vorliegt. Interessant ist der Vergleich der prozentualen Anteile der verschiedenen Diagnosegruppen in Bezug auf die Arbeitsunfähigkeit einerseits und die Frühberentung andererseits. Während bei der Arbeitsunfähigkeit die Muskel- und Skeletterkrankungen und die Unfälle im Vordergrund stehen, also Diagnosen die in starkem Maße auch Personen im jüngeren Erwerbsalter betreffen, ist bei der Erwerbsunfähigkeit erwartungsgemäß eine größere Bedeutung der Neubildungen (Tumoren) und Kreislauf-(Herz-)Krankheiten zu beobachten. Auffällig ist allerdings die überragende Bedeutung psychischer Störungen für die vorzeitige Erwerbsunfähigkeit.

Tab. 3: Rentenzugänge wegen verminderter Erwerbsfähigkeit nach den vier häufigsten Dia­gnosegruppen 2010. Aus dem Unfallverhütungsbericht Arbeit „Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit 2010“ (BAuA 2012).

Diagnosegruppen	Rentenzugänge wegen verminderter Erwerbsfähigkeit 2010
	absolut	%
Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Männer Frauen	26.494 14.204 12.290	14,7 15,0 14,3
Psychische und Verhaltensstörungen Männer Frauen	70.946 31.698 39.248	39,3 33,4 45,6
Krankheiten des Kreislaufsystems Männer Frauen	18.068 13.023 5.045	10,0 13,7 5,9
Neubildungen Männer Frauen	24.036 12.349 11.687	13,3 13,0 13,6
Übrige Diagnosen Männer Frauen	41.208 23.489 17.719	22,8 24,8 20,6
Gesamt Männer Frauen	180.752 94.763 85.989	100,0 100.0 100,0

Streng genommen ist es aus volkswirtschaftlicher Sicht unerheblich, wer welchen Anteil der direkten Kosten (Behandlung, Rehabilitationsleistungen, Lohnersatzleistungen) oder der indirekten Kosten (Beitragsausfall, Belastung der Angehörigen usw.) verbucht. Entscheidend ist der Produktionsausfall, also die Minderung des Bruttosozialprodukts. Insofern ist die Gesellschaft insgesamt (vertreten durch die Politik) der Hauptinteressent einer gelungenen medizinischen und beruflichen Rehabilitation.

Bei den einzelnen Akteuren im komplexen System der Rehabilitation ist allerdings der gesamtwirtschaftliche Ressourcenverbrauch nicht von primärem Interesse, sondern vielmehr partikuläre betriebswirtschaftliche Aspekte. Nichtmonetäre „ethische“ Aspekte sind (überspitzt betrachtet) allenfalls für die betroffene erkrankte bzw. verunfallte Person selbst von Bedeutung, etwa im Sinne der in der sozialmedizinischen Evaluation beliebten „Qualitätsadjustierten Lebensjahre (QALY)“. Allenfalls spielen die nichtmonetären Aspekte für die näheren Angehörigen oder bei den medizinischen Behandelnden (einschließlich Nichtärzten) im Zusammenhang mit dem ärztlichen Ethos eine Rolle, wobei letztere aktuell einem zunehmenden wirtschaftlichen Leistungsdruck ausgesetzt sind.

Um die Funktionsweise der medizinischen und beruflichen Rehabilitation zu begreifen und Verbesserungen erfolgreich umzusetzen, ist es erforderlich, die unterschiedlichen Einzelperspektiven der Akteure und somit deren Motivation zu begreifen. Eine sehr umfassende Darstellung dieser Sichtweisen wurde vor einigen Jahren von der „AG Reha-Ökonomie im Förderschwerpunkt Rehabilitationswissenschaften“ veröffentlicht (Hessel et al. 1999), auf welcher die folgende Zusammenfassung basiert:

• • Perspektive der Sozialleistungsträger

Die Perspektive der Sozialleistungsträger wird wesentlich durch ihren gesetzlichen Auftrag bestimmt. Im Gegensatz zur gesellschaftlichen Perspektive ist aus Sicht eines Sozialleistungsträgers im Allgemeinen nicht der tatsächliche (volkswirtschaftliche) Ressourcenverbrauch von Bedeutung. Im Hinblick auf den gesetzlichen Auftrag geht beispielsweise bei einem Rentenversicherungsträger lediglich ein Teil des tatsächlichen Ressourcenverbrauchs in das Kalkül ein, nämlich der mit Berufs- und Erwerbsunfähigkeit verbundene Ressourcenausfall, hingegen nicht die direkten medizinischen Kosten. Kosten, die bei anderen Sozialleistungsträgern entstehen (oder eingespart werden) sind bei der isolierten Perspektive eines spezifischen Sozialleistungsträgers unerheblich. Aus einer engeren haushaltspolitischen Betrachtung geht es einem Sozialleistungsträger nicht um die volkswirtschaftliche Bewertung des Ressourcenausfalls, sondern um seine Ausgaben- und Einnahmesituation.

Insoweit Teile der Ressourcenverbräuche über Zuzahlungen von Patienten getragen werden, sind sie aus einer reinen Sozialleistungsträger-Perspektive unerheblich. Auch nicht-medizinische Kosten werden hier vielfach unerheblich sein, da sie von anderen Akteuren (Angehörige, Patienten) getragen werden. Der Haushalt des Renten- oder Krankenversicherungsträgers wird auch nicht durch die Produktionsausfälle „an sich“ belastet, sondern durch die hieraus resultierenden Zahlungen an Sozialleistungen sowie die aus Arbeitsunfähigkeit und Zeiten des Rentenbezugs resultierenden Minderungen von Beitragseinnahmen.

• • Arbeitgeber-Perspektive

Aus Sicht der Arbeitgeber sind nur solche Ressourcenverbräuche relevant, die von ihnen zu tragen sind. Medizinische Kosten fallen daher nicht an; die zusätzliche Belastung durch die Beteiligung an den Beiträgen zur Sozialversicherung ist eher marginal. Von erheblicher Bedeutung sind demgegenüber Kosten der Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall sowie bei Teilnahme an Maßnahmen der Vorsorge oder Rehabilitation. Zudem entstehen Friktionskosten durch den Ausfall der Arbeitskräfte. Die aus gesellschaftlicher Sicht relevanten Ausfälle an Sozialprodukt sind hingegen aus der Arbeitgeber-Perspektive unerheblich.

Unternehmerische Bemühungen um die Gesundheit der Arbeitnehmer können einen Wettbewerbsparameter in der Konkurrenz um besonders qualifizierte Arbeitnehmer darstellen. Dieses Motiv hängt jedoch in starkem Maß vom aktuellen Arbeitsmarkt ab (Verfügbarkeit von Ersatz) und ist auf leistungsstarke Arbeitskräfte fokussiert. Insoweit sind die Arbeitgeber gegenüber Effekten jenseits der Kosten von Entgeltfortzahlung und jenseits der Friktionskosten indifferent.

• • Leistungserbringer-Perspektive

Die Leistungserbringer (z. B. Rehabilitationskliniken) zielen insbesondere auf die eigene Wettbewerbsfähigkeit. Der Träger der Einrichtung wird sein Agieren auf den Modus der Patientenrekrutierung ausrichten, d. h. von der Frage abhängig machen, ob er eher den Patienten oder eher den die Belegung vornehmenden Kostenträger als „Kunden“ ansieht. Für die Patientenzufriedenheit sind u. a. Aspekte wie die Qualität der „Hotelleistungen“ und das Freizeitangebot während der Rehabilitationsmaßnahme von Bedeutung.

• • Patienten-Perspektive

Für Patienten sind nicht die medizinischen Kosten oder die volkswirtschaftlichen Produktionsausfälle, sondern (nur) diejenigen Kosten relevant, die sie selber zu tragen haben, also Zuzahlungen oder Kosten für Maßnahmen außerhalb der Leistungspflicht der Kostenträger (z. B. bestimmte alternative Heilmethoden). Wichtig sind nicht-medizinische Kosten sowie Einkommensausfälle infolge von Krankheit und/oder Teilnahme an Behandlungs- oder Rehabilitationsmaßnahmen.

• • Angehörigen-Perspektive

Für die Angehörigen fallen ggf. nicht-medizinische Kosten (z. B. Kinderbetreuung, Haushaltshilfe) an, zudem kann die eigene Lebensqualität im Zuge der Krankheit und Intervention tangiert sein.

Der gesellschaftliche Nutzen einer erfolgreichen medizinischen und beruflichen Rehabilitation ist unbestritten. In einigen Studien ist belegt worden, dass eine Investition in Prävention und Rehabilitation das Mehrfache an volkswirtschaftlichem Gewinn („return of investment“) hervorbringt. Im konkreten Einzelfall wird es jedoch nicht ausreichen, sich auf eine altruistische Motivation bzw. den „guten Willen“ der beteiligten Akteure zu verlassen. Vielmehr müssen deren spezifischen ökonomischen und nichtökonomischen Interessen in Einklang gebracht werden. Das komplexe bundesdeutsche System bietet zwar eine Vielzahl an Handlungs-Instrumenten, stellt aber gerade dadurch besonders hohe Anforderungen an die organisatorischen Fähigkeiten der Beteiligten „vor Ort“.

Literatur

Alles T, Czarny M, Dalitz S et al. (2004). Prävention und Rehabilitation zur Verhinderung von Erwerbsminderung. http://www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/DE/PDF-Publikationen/fb-f321-praevention-rehabilitation-verhinderung-erwerbsminderung-prve-sgb-ix.pdf?__blob=publicationFile (Stand 01/2013)

BAuA Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (2012). Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit 2010. Unfallverhütungsbericht Arbeit. http://www.baua.de/de/Publikationen/Fachbeitraege/Suga-2010.html (Stand 01/2013)

BMAS Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2011). Nationaler Aktionsplan der Bundesregierung zur Umsetzung der UN-Behindertenrechtskonvention. http://www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/DE/PDF-Publikationen/a740-nationaleraktionsplan-barrierefrei.pdf?__blob=publicationFiley (Stand 01/2013)

BMG Bundesministerium für Gesundheit (2012). Rehabilitation. http://www.bmg.bund.de/krankenversicherung/leistungen/rehabilitation.html (Stand 01/2013)

Hessel F, Kohlmann T, Krauth C, Nowy R, Seitz R, Siebert U, Wasem J (1999). Gesundheitsökonomische Evaluation in der Rehabilitation. Teil I: Prinzipien und Empfehlungen für die Leistungserfassung. http://www.mig.tu-berlin.de/fileadmin/a38331600/2008.teaching.ss/mig4/lit/Leistungserfassung.pdf (Stand 01/2013)

Riedel HP, Ellger-Rüttgardt S, Karbe H et al. (2009). Die Zukunft der beruflichen Rehabilitation Erwachsener gestalten: Acht Handlungsfelder als Ausgangspunkt für einen akteursübergreifenden Innovationsprozess. Rehabilitation 48: 375–382