Fernando H. Huarte
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Huarte, Fernando H. Método clínico en animales de compañía / Fernando H. Huarte. - 1a ed. - Salta : Universidad Católica de Salta. Eucasa, 2021. Libro digital, EPUB - (EUCASA - Clase / Veterinaria) Archivo Digital: descarga y online ISBN 978-950-623-242-9 1. Veterinaria. 2. Animales Pequeños. I. Título. CDD 636.089 |
Para citar este libro:
Huarte, F. H. (2021). Método clínico en animales de compañía. Salta: EUCASA (Ediciones Universidad Católica de Salta).
© 2021, por EUCASA (EDICIONES UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SALTA)
Colección: EUCASA Clase / Veterinaria
Resolución Rectoral: 635/2021
Diseño interior: Flavio Burstein STEREOTYPO (www.stereotypo.com.ar)
Arte de tapa: D.G. Carolina Ísola (isocaro@hotmail.com)
Domicilio editorial: Campus Universitario Castañares - 4400 Salta, Argentina
Web: www.ucasal.edu.ar/eucasa
Tel./fax: (54-387) 426 8607
e-mail: eucasa@ucasal.edu.ar
Depósito Ley 11.723
ISBN edición digital (ePub): 978-950-623-242-9
Versión: 1.0
Digitalización: Proyecto451
Este libro no puede ser reproducido total o parcialmente, sin autorización escrita del editor.
La presente obra del doctor Fernando Huarte aporta a los estudiantes, como así también a los profesionales, un aspecto central de la acción médica que atañe al procedimiento, sus bases fundamentales teóricas, su argumentación y su ética. Hace especial énfasis en los distintos preceptos, enmarcados en autores de referencia, con una adecuada descripción al contexto mundial e histórico que le da relevancia.
Como indicadores de relevancia y pertinencia utilizados desde un punto de vista subjetivo, puedo destacar:
• El desarrollo histórico de la ciencia, en lo general y particular, de manera detallada, cronológica y argumentativa.
• La enumeración de las partes de la Historia Clínica desde un aspecto metodológico, lo que tiene que ver con la buena enseñanza y el saber hacer bien, remarcado en varias páginas a lo largo de los distintos puntos abordados.
• La bibliografía consultada, reflejada en las citas expuestas, en la cantidad de autores traídos al texto para abordar cada comentario.
• Y, por último, la complementariedad del tratamiento de la obra con otros textos más técnicos y procedimentales que obvian esta etapa de discusión ética y pragmática.
Como conclusión general, tenemos una obra adecuada a la Clínica actual, un texto distinto, centrado en aspectos éticos de la buena medicina veterinaria, que viene a cumplimentar aspectos poco desarrollados en la bibliografía veterinaria.
Dr. Alberto Meder
Este libro fue escrito originalmente en formato de Lección como un aporte para el dictado de las clases de Clínica de Animales de Compañía de la Facultad de Ciencias Veterinarias, de la Universidad Nacional de Rosario. Las sucesivas ampliaciones documentales y la importancia del tópico en la Clínica Veterinaria fueron confiriendo mayor envergadura a estos contenidos, con lo cual me surgió la inquietud de crear un texto de alcance más general para estudiantes y colegas, quienes sabrán apreciar su utilidad para un enfoque mejor fundamentado y riguroso del aspecto metodológico.
La necesidad del rigor metodológico viene acompañada siempre de una inclinación por la claridad conceptual. En este sentido, debemos reparar en cuestiones no solo de procedimiento sino en los fundamentos filosóficos, históricos y éticos que dan consistencia a la práctica médica veterinaria. A esto se suma la complejidad de los dilemas y cuestionamientos que nos presenta la práctica clínica: decisiones graves, responsabilidades pesadas, riesgos siempre posibles y que nunca deberían ser subestimados pues son todos compañeros inseparables del clínico. La demanda creciente de los propietarios, completamente justificada en algunos casos, y secundaria al desconocimiento de las limitaciones y dificultades técnicas y humanas, en otros, completa el cuadro que debe afrontar el clínico en la actualidad, situación que en general se está volviendo cada año más exigente. Necesitamos un sólido fundamento para nuestro actuar, así como un riguroso método para poder llenar técnicamente el deber y la confianza que se ha depositado en nosotros.
A su vez, toda propuesta metodológica expresa un modo de ver y una interpretación del fenómeno que se estudia. Así, la presente obra traduce en método, de alguna manera, una idea general de la fisiopatología que está plasmada en mi libro Los cambios vasculares en la fisiopatología de las enfermedades en pequeños animales (EUCASA, 2019). Aunque no se mencione explícitamente, es este el sentido que guía cuestiones aparentemente neutras, pero que no pueden divorciarse del todo de la idea de un sistema macro y microhemodinámico como performativos de la actividad orgánica, en la salud y en la enfermedad.
No es el objeto de este pequeño texto agotar tamaños desafíos, aunque sí me propongo llevar el análisis hasta un punto de razonable avance como para volver provechosa su lectura y aun animar a otros docentes y colegas a continuar en la construcción de esta parte del conocimiento, que va avanzando conforme lo hace la Medicina en su conjunto.
Los avances en la enseñanza de la Medicina ponen en evidencia las contradicciones de los métodos tradicionales que, en general, tienden a invertir el modo de construir el conocimiento: en efecto, las carreras de Medicina Veterinaria aún enseñan desde la etiología, inversamente a lo que ocurre en el examen clínico, en el que vamos del signo/síntoma a la enfermedad/etiología. El razonamiento clínico se ha transformado en un discurso teleológico (v. g.: telos, fin, lo que hace exclusivamente a su finalidad) donde se evapora la multiplicidad de signos observables producto de los mecanismos fisiopatológicos operantes, quedando como residuo una simple técnica enfocada a la cura del enfermo. De acuerdo con Foucault, toda teleología oculta sus contingencias y sus intenciones. Esta forma de pensar el problema clínico tiene un origen diferente a la producción de conocimiento clínico y sus consecuencias son diversas y profundas. La academia hizo suya durante mucho tiempo esta visión, por motivos también diversos, enseñando en algunos casos la medicina desde enfoques disociados, desarticulados, acríticos. A menudo, es evidente la ausencia de un pensamiento integrador, desplazado por la hipertrofia de las partes inconexas. La práctica clínica se ve atravesada por este modelo de desarrollo del conocimiento, que ha empobrecido los términos de una ecuación compleja, minimizando la importancia del proceso diagnóstico en favor de una búsqueda de la etiología basada en el uso discrecional de métodos complementarios. Esta mecánica puede llegar a reemplazar el método clínico, dando como resultado una práctica anémica, sobredependiente de recursos tecnológicos, sin ideas claras, que desespera en las situaciones difíciles.
Ante este estado de cosas, es preciso volver la mirada sobre las diferentes líneas de pensamiento que llevaron, de algún modo, a este punto. Luego, se debe recapitular sobre los componentes del método clínico para recuperar la densidad del razonamiento y darle al diagnóstico la importancia que merece, desplegando la potencia y la eficacia sin igual de una planificación centrada en la clínica del paciente y su entorno.
Pero con un enfoque exclusivamente técnico tampoco alcanza. El método debe fortalecerse y encontrar su fundamento en un contexto humano y ético, porque no es posible tomar decisiones apropiadas en la clínica sin una conciencia solidaria con el mundo, sin una articulación con el pathos social, que legitime nuestros actos técnicos. La práctica no queda exenta jamás de la mirada severa de la ética, por muy precisa y exitosa que sea en su desempeño. Por lo tanto, ningún acto médico de ninguna especie puede justificarse en su desconocimiento.
De este modo, se pretende volver a una práctica clínica reflexiva, superando el simple saber técnico que solo puede reproducir un estado de cosas, incapaz de cuestionarse y de trascender sus propias falencias.
Este es el recorrido sucinto que propongo en este texto.
MV Fernando Huarte
El método, como categoría, se refiere a la manera determinada de procedimientos para ordenar la actividad y lograr un objetivo, o sea, el método describe la dinámica del proceso, la vía para su ejecución, la lógica.
El método es «...el sistema de acciones sucesivas y conscientes del hombre que tiende a alcanzar un resultado que se corresponde con el objetivo trazado» (Navarro, 2003). En este caso, el resultado será el diagnóstico y el objetivo final, la resolución del mal que aqueja al paciente, así como la emisión de un pronóstico apropiado y la elaboración de un plan de profilaxis. En sí, el método comprende todo el aparato conceptual metateórico, principios que actúan como guías y que subyacen al quehacer; estas guías metateóricas son más precisas cuanto más avanzada está la disciplina.
En la consecución del método clínico se utilizan más o menos eclécticamente diversos tipos de razonamiento. Existen al menos cinco métodos de razonamiento utilizados para arribar al diagnóstico del problema del paciente: el intuitivo, el diferencial o por comparación, el inductivo, el hipotético y el abductivo. Los métodos de razonamiento se abordarán más adelante, conjuntamente con el apartado «Formulación de hipótesis».
El método clínico puede dividirse, como se ve a continuación, en siete etapas, aunque esto es un esquema general y un poco abstracto, es válido para nuestro análisis:
I) Motivo de consulta (planteo del problema)
II) Obtención de información primaria (reseña y anamnesis. Examen físico)
III) Elaboración de hipótesis (diagnósticos presuntivos/diferenciales)
IV) Evaluación de Hipótesis (exámenes complementarios. Respuesta clínica-evolución)
V) Emisión del diagnóstico definitivo y pronóstico
VI) Terapéutica
VII) Conclusiones. Alta clínica, reinicio del proceso o derivación
Esta división no incluye el conocimiento fáctico, ni tampoco el patológico o fisiopatológico. Es que el método en sí es un saber procedimental, simple orden y justificación para el uso de la «caja de herramientas» del que dispone cualquier médico veterinario, pero no nos brinda por sí el conocimiento de la enfermedad. No obstante, existen caracteres del método que sí tienen relación con la complejidad biológica de nuestro paciente, ordenando el trabajo en función de las prioridades a considerar según los principios de la fisiología y fisiopatología, como veremos más adelante.
El objetivo inmediato que tenemos es la elaboración de un plan de trabajo. Es muy diferente plantearse «un diagnóstico», «un tratamiento» o simplemente responder una consulta a planificar el acto médico (en lo posible) en su totalidad. Esto incluye múltiples tareas y previsiones, donde cada paso del método clínico puede formar parte de una verdadera planificación que involucre, como si fueran piezas de un todo, cada momento del examen de nuestro paciente. Cito ejemplos:
Tener un plan diagnóstico donde existan previsiones para explorar cada posible diferencial y el presuntivo principal, desde luego teniendo en cuenta los datos remotos, presentes y la expectativa del propietario.
Anticiparse a planificar las medidas terapéuticas más urgentes que debo tomar, cuáles estarían contraindicadas en este caso y para cada posibilidad diagnóstica (recuerde: cuando está procediendo en la examinación inicial Ud. no tiene un diagnóstico definitivo, es decir, no sabe aún que mal está aquejando a su paciente).
Hacer un análisis provisional de los efectos de la enfermedad en su paciente, que permita abordar tentativamente los pronósticos probables en cada caso posible. En este punto a menudo el factor económico puede definir el destino del paciente, lo mismo que la posibilidad de sobrevida más o menos considerable, el sufrimiento del animal y de su propietario, las posibilidades reales de establecer los cuidados que se requieren, entre otros aspectos.
Respecto de la terapia, el plan de trabajo debe incluir (una vez establecidos los pasos anteriores), un planeamiento que haga posible un ordenamiento racional de la labor terapéutica. Este procedimiento implica metas, objetivos y acciones, es decir establecer prioridades y una cadena de decisiones que optimicen el uso de los recursos disponibles en beneficio del paciente.
La ejecución del mencionado plan de trabajo tiene las siguientes ventajas:
• Permite excluir elementos irrelevantes y ponderar los elementos críticos.
• Jerarquiza la información en base al origen.
• Habilita clasificar a los pacientes y las maniobras en “críticos y no críticos”.
• Permite evaluar riesgos.
• Habilita estadificar enfermedades.
En síntesis, lo anterior hace posible ordenar el trabajo con un fundamento racional y conservador, brindando bases sólidas tanto para el diagnóstico como para la terapia.
Si están presentes los fundamentos científicos suficientes (y una considerable cuota de arte por parte de quien ejecuta), las bases de la clínica son el método en sí y la ética. Sobre lo segundo, que a veces puede verse como un elemento «añadido», un mero complemento de la práctica médica, conviene leer un párrafo del profesor Llanio Navarro en su libro sobre propedéutica clínica:
Las profesiones se diferencian de los oficios en que en estos últimos basta el control jurídico, es decir, la penalización a posteriori de las faltas o los delitos. En la profesión médica por el contrario es preciso un estricto control previo, a priori, precisamente porque lo que está en juego es un valor tan fundamental como la vida humana. Y este control previo no puede ser más que ético. Por eso la ética nunca puede ser considerada por el médico como algo externo a su actividad profesional, sino como un elemento intrínseco y constitutivo suyo (Llanio Navarro, 2003, p. 9).
Como puede verse, es importante que el clínico tenga la capacidad no solo de ejercer las destrezas que se requieren, sino también de formular una planificación seria, científicamente fundamentada y éticamente viable para guiarse. El primer paso para ello es asumir una realidad: la clínica es difícil. No es una labor precisamente relajada. Es una tarea que exige alto compromiso y dedicación de por vida, y su dominio, cuando llega, lleva muchos años.
Para poder cumplir con tan elevadas exigencias, el médico veterinario debe entender en profundidad en que consiste el método que permite arribar a los resultados clínicos. Así, con una base metodológica firme, sumado al resto de los conocimientos y atributos profesionales, están dadas las condiciones para enfrentar los casos en el consultorio, aunque antes de entrar en el tópico, debemos realizar un breve desarrollo de otro pilar fundamental de la práctica y del método clínico, el marco histórico y filosófico, así como los principios éticos, temas de máxima importancia que veremos en el capítulo 2.