Einführung und Manual für die präventive und therapeutische Arbeit mit Einsatzkräften
Unter Mitarbeit von Christian Fischer und Thomas Thiel
Klett-Cotta
TRAUMAFOLGESTÖRUNGEN – VORBEUGEN, BEHANDELN UND REHABILITIEREN
Herausgegeben von Robert Bering und Christiane Eichenberg
Hochwasser, Corona, häusliche Gewalt, Amokläufe – psychische Beeinträchtigungen als
Folge von Gewalt, Unfällen oder Naturkatastrophen finden in der Öffentlichkeit und
in Fachkreisen zunehmend Aufmerksamkeit und stellen Psychotherapeutinnen und sozialpädagogische
Helfer vor besondere Herausforderungen. Die psychosoziale Versorgung nach potenziell
traumatisierenden Erfahrungen reicht von der Psychosozialen Akuthilfe über eine Psychotherapie
bis zur Rehabilitation am Ende einer Versorgungskette.
Die einzelnen Bände der Reihe informieren über die Methoden der psychosozialen Versorgung
für einzelne Risikogruppen, die Möglichkeiten der Prävention von Belastungsstörungen
und innovative Wege der Beratung und Behandlung bei unterschiedlichen Traumata und
Verlaufstypen.
Die HerausgeberInnen:
Robert Bering, Prof. Dr., war Mitgründer und zuletzt Chefarzt des Zentrums für Psychotraumatologie/Klinik
für psychosomatische Medizin der Alexianer Krefeld GmbH. Heute lehrt er an der Universität
zu Köln und ist leitender Arzt der Regionspsychiatrie Mitte-West in Dänemark.
Christiane Eichenberg, Prof. Dr., ist Leiterin des Instituts für Psychosomatik der Sigmund Freud PrivatUniversität
Wien, Fakultät für Medizin.
3. Band: Trauma und digitale Medien – Therapeutische Möglichkeiten und Gefahren (Frühjahr
2023)
4. Band: Krisenintervention und Akuttherapie (Frühjahr 2023)
5. Band: Trauma und Gegenübertragung (Herbst 2023)
Weitere Bände in Vorbereitung
Impressum
Die digitalen Zusatzmaterialien haben wir zum Download auf www.klett-cotta.de bereitgestellt. Geben Sie im Suchfeld auf unserer Homepage den folgenden Such-Code
ein: OM96475
Dieses E-Book basiert auf der aktuellen Auflage der Printausgabe.
unter Verwendung einer Abbildung von Adobe Stock/Thomas Söllner
Gesetzt von Eberl & Koesel Studio, Altusried-Krugzell
Gedruckt und gebunden von Friedrich Pustet GmbH & Co. KG, Regensburg
ISBN 978-3-608-96475-2
E-Book ISBN 978-3-608-11890-2
PDF-E-Book ISBN 978-3-608-20575-6
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;
detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Gewidmet allen Menschen, die in Einsatzdiensten tätig sind – mit dem uneingeschränkten
Respekt, den sie verdienen.
Geleitwort der Reihenherausgeber
Trauma und moralische Konflikte: Erst kürzlich waren wir Zeitzeugen, wie sich die
USA und ihre Verbündeten nach 20-jährigem Krieg aus Afghanistan zurückgezogen und die
alten Machthaber das Land wieder übernommen haben. Auch für die Deutsche Bundeswehr
endete damit ein verlustreicher Einsatz – viele ringen mit der Frage der Legitimation.
Wir erinnern uns an den Vietnamkrieg, der mit den seelisch hochbelasteten Kriegsveteranen
Ausgangspunkt für die Einführung der Posttraumatischen Belastungsstörung 1980 im DSM-III war. In Deutschland hat der Balkankrieg und die Stationierung deutscher Truppen im
Kosovo und – im Gefolge des Afghanistan-Einsatzes – in Mali zu Fragen nach der deutschen
Verantwortung geführt und brachte Kriegshandlungen wieder in die gesellschaftliche
Gegenwart.
Aus heutiger Sicht wissen wir, dass Verletzungen der persönlichen Wertvorstellungen,
sogenannte »moral injuries«, bei der persönlichen Aufarbeitung von potenziell traumatischen
Erlebnissen eine große Rolle spielen. »Moral injuries« können teilursächlich für die
Entstehung von Belastungsstörungen sein bzw. der Ausheilung im Wege stehen. Wie können
Psychotraumatologen helfen? Sind wir auf diese Herausforderungen genügend vorbereitet?
Eine Antwort geben Prof. Dr. Peter Zimmermann – Chefarzt der psychiatrischen Klinik
des Bundeswehrkrankenhauses Berlin – und seine Mitautoren Christian Fischer und Thomas
Thiel in diesem Buch.
Das Buch ist die erste Abhandlung im deutschsprachigen Raum, die zugleich Behandlungsmanuale
und die theoretische Grundlage liefert, wie »moral injuries« vorgebeugt bzw. spezifisch
behandelt werden können. Hierbei findet die Leserschaft auch eine Aufarbeitung der
Thematik aus theologischer Sicht. Die Seelsorge bekommt hierdurch einen besonderen
Stellenwert. Die Autoren zeigen, dass »moral injuries« zwar aus der Militärpsychotherapie
kommen, aber die Mechanismen des Zusammenspiels von Traumatisierungen und Wertvorstellungen
weit über die Zielgruppe von Soldaten im Einsatz hinausreichen. Es geht um das Ringen
von Glaubwürdigkeit an selbst gesetzten Maßstäben, das auch Polizistinnen, Einsatzkräfte der
Feuerwehr, Ersthelferinnen, Journalisten und Leitungskräfte treffen kann.
Das Manual für die präventive und therapeutische Arbeit mit Einsatzkräften ist gleichzeitig
der erste Band der Reihe »Traumafolgestörungen«, die sich an Psychotherapeutinnen
und -therapeuten sowie an weitere fachnahe Berufsgruppen mit Schwerpunkt Psychotraumatologie
richtet. Für alle mit traumatisierten Menschen arbeitenden Berufsgruppen ist unser
Ansatz relevant: Eine Belastungsstörung ist nicht eine Momentaufnahme, sondern ein
Prozess. Welche Richtung dieser Prozess einschlägt, wird durch das Bedingungsgefüge
der Lebensgeschichte, der Situationsfaktoren und der Balance zwischen Risiko- und
Schutzfaktoren in der Phase der Bewältigung bestimmt. Zu den relevanten Risikofaktoren
gehören auch moralische Verletzungen, die spezifisch zu behandeln sind. Der vorliegende
Band greift somit ein zentrales und bislang noch vernachlässigtes Thema auf, von dem
heutzutage jedoch alle Traumatherapeuten, Traumaberaterinnen und weitere professionelle
Helfergruppen Kenntnis haben sollten.
Robert Bering
Köln, im November 2021
Christiane Eichenberg
Wien, im November 2021
Dank
Meiner Frau für ihre stets geduldige und liebevolle Unterstützung meiner Arbeit.
Meinen Mitarbeitern im Bundeswehrkrankenhaus Berlin für ihre zahlreichen Anregungen
und motivierte Mitarbeit bei der Behandlung traumatisierter und moralisch verletzter
Patienten.
Unseren Patienten für ihre Bereitschaft, sich zu öffnen, und dafür, mit ihnen gemeinsam
lernen zu dürfen.
Den Reihen-Herausgebenden Prof. Dr. Christiane Eichenberg und Prof. Dr. Robert Bering
sowie auch Frau Andrea Richter und Frau Katja Burckhardt für die Durchsicht des Manuskriptes
und die vielen hilfreichen Anregungen.
Trauma und Moral – eine Einführung
Psychische Traumatisierungen haben sich in den letzten Jahrzehnten zu einem Fokus
psychotherapeutischer Forschung und Praxis entwickelt. Dies führte zur Entwicklung
zahlreicher theoretischer Modelle, aber auch wirksamer manualisierter Behandlungsansätze.
Immer mehr ist verstanden worden, wie komplex sich die Verarbeitung traumatischer
Erfahrungen gestaltet.
Anfang der 1980er-Jahre wurde mit der dritten Revision des amerikanischen Diagnostic
and Statistical Manual of Diseases (DSM-III) erstmals der Begriff der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) in die psychiatrische Diagnostik eingeführt. Dieser Schritt stellte einen Meilenstein
in der Geschichte der Psychotraumatologie da, weil mit einer diagnostisch präzisen
Beschreibung einer Traumafolgestörung in einem weitverbreiteten Klassifikationssystem
eine fundierte klinische Akzeptanz dieser Störungsgruppe verbunden war. Neben der
diagnostischen und gutachterlichen Klarheit konnten sich nun auch die Betroffenen
deutlich besser mit ihrem Leiden wahrgenommen und verstanden fühlen. Dies wiederum
ebnete den Weg für die Entwicklung therapeutischer Verfahren und auch für intensivierte
wissenschaftliche Bemühungen.
Vielfältige Traumafolgen
Schon zu Beginn der Beschäftigung mit den psychischen Folgen von Traumatisierungen
wurde allerdings deutlich, dass eine diagnostische Kategorie wie die PTBS allein nicht ausreichend ist, um der Vielzahl psychischer Reaktionsweisen gerecht
zu werden. In den Anfangsjahren standen zunächst die angstbasierten Symptomkomplexe
wie die PTBS oder Phobien mit Vermeidungsverhalten im Mittelpunkt der klinischen Forschung. Dabei
konnten z. B. mit Verfahren wie der kognitiven Verhaltenstherapie therapeutische Verbesserungen
mit beeindruckenden Effektstärken erreicht werden (Schäfer et al. 2019).
Bei Untersuchungen an speziellen Gruppen von Traumatisierten, wie Einsatzkräften und
Soldaten, konnten mit diesen Ansätzen in Metaanalysen jedoch zum Teil nur enttäuschende
Heilungserfolge belegt werden (Verstrael et al. 2013). Daraus leiteten sich Überlegungen ab, in diesen Personengruppen ergänzende Techniken
und Methoden zur Anwendung zu bringen. Zu diesen gehörte auch die therapeutische Verarbeitung
moralischer Verletzungen mit ihren Folgen wie Schuld, Scham oder Zorn. Diese haben
als »Moral Injury« bereits eine umfangreiche Resonanz in der englischsprachigen Literatur
erfahren, deutschsprachig ist dazu bislang nur wenig verfügbar.
Besonderheiten bei Einsatzkräften
Der therapeutische Umgang mit Einsatzkräften wie der Polizei, der Feuerwehr, den Rettungsdiensten,
den Hilfsorganisationen oder des Militärs ist zudem durch eine Reihe von Besonderheiten
gekennzeichnet. Diese Systeme sind geprägt durch hierarchische Strukturen, aber auch
durch altruistische, schützende Idealbildungen, die häufig nur wenig Raum für die
emotionale Selbstreflexion oder für vermeintliche »charakterliche Schwächen« lassen.
Der therapeutische oder beratende Zugang zu den Betroffenen trifft daher auf Vorbehalte,
kann aber durch eine Grundkenntnis der Systemstrukturen erleichtert werden.
Dieses Buch soll dazu beitragen, das Verständnis für die psychischen Prozesse und
Veränderungen zu vertiefen, die sich bei traumatisierten Menschen, insbesondere bei
Einsatzkräften, abspielen. Es soll einen Eindruck von der komplexen Vernetzung zwischen
direkten psychischen Traumafolgen und wertebezogenen, moralischen Reaktionsmustern
vermitteln. Es kann dadurch helfen, der Gefahr entgegenzutreten, dass sich diese Personengruppen
im Rahmen von chronifizierten Krankheitsverläufen der Gesellschaft entfremden und
aus ihren sozialen Bezügen herausfallen.
Neben den Grundlagen der Psychotraumatologie werden Modelle der Entstehung und Bedeutung
von Wertorientierungen sowie moralischen Verletzungen und ihren psychischen Folgen
dargestellt. Dabei wird ein Schwerpunkt auf die beruflichen Erfahrungen von Einsatzkräften
gelegt. Es werden zudem exemplarisch verschiedene Behandlungsansätze zur Bearbeitung
von Traumatisierungen und ihren moralischen Folgen vorgestellt.
Eine wichtige Ergänzung stellen Perspektiven aus der interdisziplinären Zusammenarbeit
dar, die für eine ganzheitliche Behandlung besonders wertvoll ist. Es wird daher in
einem eigenen Kapitel eine geistliche Sichtweise der Problematik angeboten.
Im Anschluss werden ausgewählte Themenschwerpunkte in zwei systematischen Manualen
zusammengefasst, die sich für die direkte Umsetzung in der Prävention und im therapeutischen
Alltag eignen.
Hinweise
Für eine gendergerechte Schreibung haben wir möglichst neutrale Formulierungen wie
»Behandelnde« und »Ärzteschaft« gewählt. Da diese nicht immer möglich sind, verwenden
wir ansonsten in unsystematischer Reihenfolge mal die weibliche, mal die männliche
Form (»Soldatinnen«, »Psychologen«). Personen, die sich weder dem einen noch dem anderen
Geschlecht zugehörig fühlen, sind immer mitgemeint.
Die Therapiemanuale bilden den zweiten, den Praxisteil dieses Buchs. Sie bauen zwar
auf den theoretischen Grundlagen der vorherigen Kapitel auf, sollen aber in sich abgeschlossen
und selbsterklärend sein, sodass sie direkt als Arbeitsgrundlage für therapeutische
Interventionen verwendet werden können. Daher ist es unvermeidlich, dass es an einigen
Stellen zu textlichen Wiederholungen kommt.
Kapitel 1
Trauma und Traumafolgestörungen
Moralische Aspekte von Traumafolgestörungen stellen den Schwerpunkt dieses Buches
dar, daher wird in diesem Rahmen nur ein Überblick über die allgemeinen Grundlagen
von psychischen Traumafolgen gegeben, um das Verständnis der Auswirkungen moralischer
Konflikte zu erleichtern. Vertiefungen zu speziellen traumabezogenen Themenkomplexen
finden sich in den weiteren Bänden dieser Buchreihe oder z. B. auch bei Eichenberg und Zimmermann (2017).
1.1 Grundlagen und Prävention
Das Erleben traumatischer Situationen und ihre psychische Verarbeitung verkörpern
ein maßgebliches Thema der Sozial- und Medizingeschichte der Menschheit. Erste Berichte
darüber entstanden bereits in der Antike, finden sich z. B. in dem Epos »Ilias« des
griechischen Dichters Homer, und setzen sich bis in die jüngste Neuzeit fort, unter
anderem auch als eine Geschichte der Kriege und Katastrophen, in denen militärische
und nichtmilitärische Einsatzkräfte eine wesentliche Rolle spielen (Shay 1998).
1.1.1 Pathogenese und Verlaufstypen
Traumatische Situationen. Die posttraumatische Belastungsstörung nimmt unter den psychischen Erkrankungen eine
Sonderstellung ein, weil in ihren diagnostischen Kriterien die Ätiologie (die traumatische
Situation) eine verbindliche Voraussetzung darstellt: »ein Ereignis oder ein Geschehen
von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß, das nahezu bei jedem
eine tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde«. Dieses Traumakriterium der International
Classification of Diseases der WHO in ihrer 10. Fassung (ICD-10) findet sich in ähnlicher Form auch in der zukünftig gültigen (1)ICD-11 sowie im US-amerikanischen (1)DSM-V wieder (siehe www.dimdi.de).
Bei dieser Formulierung wird der Versuch unternommen, den belastenden Charakter von
Ereignissen von der subjektiven Sichtweise der Betroffenen zu lösen und eine objektive
pathogenetische Dimension zu finden. Dies kann allerdings nur begrenzt gelingen, denn
auch bei schwersten psychischen Belastungssituationen spielen Bewertungen und das
emotionale Erleben der Betroffenen eine maßgebliche Rolle für die Verarbeitung.
So sind zwar beispielsweise Kriegserfahrungen zweifelsfrei traumatische Ereignisse,
werden aber z. B. von gut ausgebildeten Soldaten anders erlebt, bewertet und psychisch
verarbeitet als etwa von der Zivilbevölkerung oder von geflüchteten Menschen.
Pathogenese. Schon während der Exposition mit traumatischen Ereignissen beginnt ein Prozess der
psychischen Auseinandersetzung und Verarbeitung, bei dem zahlreiche psychosoziale
Schutz- und Risikofaktoren wirksam werden. Deren Zusammensetzung ist bei jedem Betroffenen
individuell unterschiedlich. In den letzten Jahren hat sich eine Reihe von Studien
mit den einzelnen Faktoren beschäftigt. Dabei ergaben sich verschiedene Wirkmechanismen,
Interaktionen und auch Effektstärken. Eine Übersicht findet sich beispielsweise bei
Maercker (2019).
Ein wichtiges Beispiel sind persönlichkeitsbezogene Einflussgrößen. Das Geschlecht,
das Alter und die Intelligenz haben eine Bedeutung für die Traumaverarbeitung, aber
auch biografische Belastungen, (1)Persönlichkeitsstörungen und Persönlichkeitsmerkmale wie Optimismus, Kohärenzsinn
(Antonovsky 1987) und nicht zuletzt Wertorientierungen (Zimmermann et al. 2014; Eichenberg & Zimmermann 2017).
Dazu kommen Bedingungen aus dem peritraumatischen und persönlichen Umfeld. Hier wären
z. B. die Art der traumatischen Situation sowie die Dauer, Häufigkeit und Stärke ihrer
Einwirkung zu nennen. Aber auch ergänzende Themenkomplexe sind von Bedeutung, weil
sie mit der Kerndynamik interagieren und sich wechselseitig verstärken können: Ein
Beispiel sind moralische Konflikte, die im Folgenden noch ausführlich betrachtet werden.
Als besonders bedeutend hat sich in zahlreichen Studien die Verfügbarkeit sozialer
Unterstützung erwiesen. Ein stützendes und verständnisvolles soziales Umfeld ist einer
der wichtigsten (1)Schutzfaktoren im Hinblick auf einen erfolgreichen Heilungsprozess (Brewin et al. 2000; Eichenberg & Zimmermann 2017).
Die psychischen und sozialen Reaktionen der Betroffenen nach Traumaeinwirkung (einschließlich
der Entstehung psychischer Erkrankungen) hängen maßgeblich von der individuellen Zusammensetzung
der oben genannten Schutz- und Risikofaktoren ab. So kann es bei einer günstigen Konstellation
zu einer schnellen Spontanheilung kommen, die keine weiteren belastenden Folgen hinterlässt.
Bei einem Überwiegen von Risikofaktoren bzw. einem Mangel an Schutzfaktoren können
demgegenüber erhebliche psychische Belastungen und Krankheiten entstehen. Diese Vorstellungen
bilden auch die Grundlage für systematische Evaluationen derartiger Faktoren (z. B.
im »(1)Kölner Risiko-Index«) und daraus abgeleitete zielgruppenspezifische Interventionen
(Fischer 2000).
(1)Neurobiologische Prozesse. Bei der Symptomentstehung spielen aber auch weitere psychische und neurobiologische
Prozesse eine Rolle, die im Rahmen dieser kurz gefassten Darstellung nur angedeutet
werden können. Eine Reihe von Botenstoffen im Gehirn ist an der Traumaverarbeitung
beteiligt, so z. B. Cortisol und Noradrenalin. Diese stehen mit Veränderungen in der
Hirnstruktur in einer komplexen Verbindung, die z. B. mit atrophischen Prozessen einzelner
Regionen einhergehen können, wie etwa dem Hippocampus. Diese Veränderungen sind in
Teilen durch Psychotherapie reversibel (Butler et al. 2018; Lester & Wong 2013; Schäfer et al. 2019).
Verlaufstypen. Aus den dargestellten pathogenetischen Mechanismen können sich verschiedene Verlaufstypen
nach Traumatisierungen entwickeln. Eine Variante ist der (1)Sucht-Verlaufstyp, bei dem Suchtmittel, und insbesondere Alkohol, als »Selbstmedikation«
zur Verminderung innerer Anspannung eingesetzt werden. Dazu kommen Verläufe mit anderweitigen
im Vordergrund stehenden psychischen Symptomen wie der Angst-, Vermeidungs- oder Dissoziations-Verlaufstyp
(Fischer & Nathan 2002; Nathan & Fischer 2001).
Besonders bedeutsam für Einsatzkräfte ist der leistungskompensatorische Verlaufstyp:
Hierbei kommt es zu einer starken oder übersteigerten Arbeitsmotivation, die einen
Versuch darstellt, empfundene Minderwertigkeit zu kompensieren – denn Arbeit kann
mit sozialer Anerkennung und einem Gefühl von Akzeptanz einhergehen. Diese passt zu
der helfenden und altruistischen Grundhaltung, die sich häufig bei Einsatzkräften
findet. Im Lauf der Zeit kann es dann jedoch zu nachteiligen Folgen kommen, wie beispielsweise
einer Burn-out-Symptomatik. Leistungskompensatorisches Verhalten kann zudem begünstigt
werden, wenn es im Rahmen der Traumaverarbeitung, insbesondere bei moralischen Verletzungen,
bei den Betroffenen zu Schuldgefühlen kommt. Konstruktive Aktivitäten wie Arbeit und
Leistungserbringung können dann auch als Versuch einer Wiedergutmachung verstanden
werden (Näheres dazu im Kap. 2.1.6. und 2.1.7).
1.1.2(1)Gesprächsführung und Diagnosestellung bei posttraumatischen Erkrankungen
Das Gespräch mit traumatisierten Menschen gehört in die Hand von erfahrenen psychosozialen
Berufsgruppen wie von Ärztinnen, Psychiatern und Psychotherapeutinnen, Sozialarbeitern,
Seelsorgerinnen und Pädagogen. Insbesondere zu Beginn eines beratenden Kontaktes dient
es neben der Informationsgewinnung zur Herstellung einer Arbeitsbeziehung und zum
Vertrauensaufbau und es können auch erste erklärende und stabilisierende Hinweise
(Psychoedukation) integriert werden.
Gefahr von (1)Triggerungen. Die Gesprächsführung erfordert Feingefühl und therapeutisches Geschick, unter anderem
weil die Klienten häufig stark verunsichert sind und zudem die Gefahr von Symptomtriggerungen
besteht, wenn Traumaereignisse zu früh und zu intensiv angesprochen werden. Über diese
Problematiken sollte bereits früh nach der Kontaktaufnahme gesprochen und Reaktionsweisen
vereinbart werden. Beispielsweise ist es sinnvoll, einen für die Klientin sicheren
Schutzraum zu schaffen, etwa durch Nutzung eines Gesprächsraums, der über eine angenehme
Atmosphäre verfügt und betont ungestört ist. Für den Fall eines ansteigenden emotionalen
Druckes kann zudem ein Stoppsignal abgesprochen werden (wie etwa eine Geste, ein Codewort),
nach dem das Gespräch vorübergehend unterbrochen und/oder ein stabilisierendes therapeutisches
Element eingefügt wird, z. B. eine Entspannungstechnik.
(1)Leitlinie PTBS. Die S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft
Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) von 2019 (Schäfer et al. 2019) empfiehlt eine Gesamtdiagnostik der PTBS, die nicht nur die Symptombelastung im engeren Sinne, sondern auch die aktuelle Lebenssituation,
komorbide Symptome, Chronifizierungsfolgen im Alltag und salutogenetische (d. h. heilungsfördernde)
Faktoren umfasst. In diesem Rahmen können auch erste Fragen zu moralischen Verletzungen
oder zu Veränderungen von Wertorientierungen infolge der Traumaeinwirkung gestellt
werden, ohne jedoch zu diesem frühen Zeitpunkt zu sehr ins Detail zu gehen, da die
Klienten häufig mit derartigen Gedanken noch nicht vertraut sind.
Darüber hinaus gibt die Leitlinie Hinweise zur Reihenfolge des Vorgehens. So empfiehlt
sich ein Beginn mit der spontan geschilderten Symptomatik und der Traumavorgeschichte
(z. B. frühere Traumatisierungen, anderweitige biografische Belastungen); im Anschluss
sind gegebenenfalls ein strukturiertes Interview sowie Fragebögen zur Symptomintensität
hilfreich. Zusätzlich sollten Schutz- und Risikofaktoren erfasst werden, die Hinweise
auf die Prognose und den weiteren Verlauf geben können.
(1)Traumainformierte Gesprächsführung. Speziell für Primärversorger wie Hausärztinnen oder soziale und seelsorgerische Dienste
wurde das Konzept der traumainformierten Gesprächsführung in die Leitlinie aufgenommen.
Handlungsleitend für die Gesprächsführenden sollten sein:
traumaspezifisches Wissen
Transparenz und ein individueller Zugang im Gespräch
Erfahrungen in der Anamneseerhebung und der strukturierten Dokumentation
Erfahrungen in der Krisenintervention im Falle psychischer Dekompensation
Thematisierung von sozialer Unterstützung
Beratung zur traumaspezifischen Behandlung
Weitervermittlung in multiprofessionelle Netzwerke
Die therapeutische Grundhaltung sollte geprägt sein von Empathie, Respekt, Ressourcenorientierung
und Unterstützung bei der Affektregulation. Ein Vorgehen nach diesen Grundsätzen erzeugt
bei den Traumatisierten ein Empfinden von Sicherheit, Kontrollierbarkeit und Entscheidungskompetenz.
Traumabezogene (1)Testungen. In den letzten Jahren sind zahlreiche psychometrische Testverfahren zur Diagnostik
von Traumafolgestörungen entwickelt worden, es wird hier auf die entsprechenden ausführlichen
Lehrbücher der Psychotraumatologie verwiesen (Maercker 2019; Seidler 2019; Eichenberg & Zimmermann 2017). Als kurze (1)Screeningverfahren für die Praxis werden in der Leitlinie die »kurze Screening-Skala
für PTBS« sowie die »Primary Care PTSD Scale« empfohlen (Schäfer et al. 2019). Beide sind kostenfrei online verfügbar, zum Beispiel unter www.psychologie.uzh.ch.
Das Erleben eines traumatischen Ereignisses ist in der Allgemeinbevölkerung mit einer
(1)Lebenszeitprävalenz von bis zu 84 % sehr häufig. Nicht in allen Fällen führt jedoch
ein solches Erlebnis zu einer psychischen Erkrankung. Die in Studien gefundenen Prävalenzraten der
posttraumatischen Belastungsstörung bei Einsatzkräften schwanken zwischen 5 und 30 %.
Sie hängen unter anderem von der Art des Geschehens ab: die Bekämpfung großer Brände
durch die Feuerwehr, der Schusswaffengebrauch bei Polizeikräften oder die Teilnahme
an Kampfhandlungen im Militär hinterlassen besonders häufig psychische Schädigungen
(Wittchen et al. 2013; Eichenberg & Zimmermann 2017).
1.1.4 Prävention von Traumafolgestörungen
Maßnahmen der Primär- und Sekundärprävention setzen in der Regel an einer Modifikation
der geschilderten Einflussfaktoren an. Mit Primärprävention werden Hilfsangebote vor einem traumatischen Ereignis bezeichnet, Sekundärprävention greift nach dessen Einwirkung. Diese eignen sich insbesondere für das Arbeitsfeld von Einsatzkräften,
denn hier betreffen traumatische Erlebnisse nicht selten ganze Einsatzgruppen (z. B.
Löschzüge der Feuerwehr, Hundertschaften der Bereitschaftspolizei, Kompanien der Bundeswehr).
Zudem sind kritische Situationen je nach Art der Tätigkeit im Voraus absehbar, z. B.
bei der Teilnahme an einem Auslandseinsatz. Dementsprechend liegt in diesem Bereich
auch ein Schwerpunkt der bislang durchgeführten Präventionsstudien.
Inhaltlich wird dabei meist auf Techniken und Methoden zurückgegriffen, die in der
Psychotraumatherapie gebräuchlich sind. Dazu gehören unter anderem Aufklärung zu Stress
und Stressfolgen sowie Behandlungsoptionen (Psychoedukation), Stress- und Angstmanagement,
Entspannungstechniken, Bewältigungsstrategien (Coping), Training der Wahrnehmung von
Körperfunktionen, Emotionen und Gedanken (Biofeedback) sowie die Verbesserung von
Aufmerksamkeits- und Emotionsregulation.
Programme. Für eine Reihe von Zielgruppen wurden diese Elemente in Programmen zusammengefasst,
zum Teil auch digitalisiert bzw. (1)onlinebasiert. So ist eine Mediensammlung zum Thema Psychotrauma auf der Website der
Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung unter www.dguv.de verfügbar. Die Bundeswehr hat 2020 die Website www.ptbs-hilfe.de des Sanitätsdienstes der Bundeswehr komplett überarbeitet und enthält nun auch eine
Mediathek mit Lehrfilmen zu verschiedenen psychischen Krankheitsbildern. Beide Angebote
sind frei verfügbar und auch für Einsatzkräfte gut verwendbar.
Von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wurde 2011 ein Manual entwickelt, das unter www.who.int im Internet kostenfrei erhältlich ist. Unter dem Titel »(1)Psychological First Aid – Guide for Field Workers« richtet es sich an Helfende, die
unmittelbar nach Krisenereignissen belastete Betroffene unterstützen, jedoch meist
nicht über eine psychotherapeutische Ausbildung verfügen. Es enthält eine Reihe von
Anregungen, die nicht den Anspruch einer Therapie erheben, sondern eher supportiv
und praxisnah orientiert sind. Ein wichtiger Leitgedanke ist dabei der Respekt vor
der Würde, der Kultur und den Fähigkeiten der hilfsbedürftigen Menschen.
Frühintervention. Frühinterventionen werden in den ersten Wochen nach einem traumatischen Ereignis
angeboten. In diesem Zeitfenster spielt Psychoedukation eine wichtige Rolle, es sind
aber auch weitere Angebote empfehlenswert, die bereits in diesem frühen Stadium die
Traumaverarbeitung fördern und persönliche Ressourcen stärken können. So wurde beispielsweise
festgestellt, dass Serious Gaming, d. h. die Anwendung eines Computerspiels wie »Tetris«
für ca. 30 bis 60 Minuten unmittelbar nach dem Trauma, die Engrammierung (Einprägung)
und Chronifizierung traumatischer Sinneseindrücke erschweren und den Spontanheilungsprozess
unterstützen kann (Holmes et al. 2009).
Die Verbesserung des Schlafes ist ein weiterer Schwerpunkt: Neben Entspannungstrainings
können auch Medikamente zum Einsatz kommen, wie beispielsweise Trimipramin (10 bis
30 mg als Tropfen zur Nacht) oder Mirtazapin Schmelztabletten 15 bis 30 mg zur Nacht.
Auf Substanzen mit Suchtpotenzial wie Benzodiazepine oder Alkohol sollte verzichtet
werden.
Diese Empfehlungen können beispielsweise bereits in einer Erstberatungssituation wie
in einer medizinischen Notaufnahme gegeben werden. Im Gespräch sollte zusätzlich die
Aktivierung von persönlichen Ressourcen wie Hobbys und körperliche bzw. sportliche
Aktivitäten zur Sprache kommen. Von besonderer Bedeutung sind soziale Kontakte und
soziale Unterstützung. Allerdings nehmen gerade Einsatzkräfte diese oft zu wenig ernst,
sodass eine gezielte Thematisierung (Beispiel s. Kap. 1.1.5) zur Verbesserung ihrer Nutzung im Alltag hilfreich sein kann (Eichenberg & Zimmermann 2017).
Nach einer ersten Intervention dieser Art sollten die Betroffenen noch für eine gewisse
Zeit (z. B. 3 bis 6 Monate) nachbetreut werden, weil eine Reihe von Problematiken
insbesondere bei Einsatzkräften in der Regel erst mit Verzögerung erkennbar wird.
Hinweis: Im Kapitel 4 findet sich ein Präventionsmanual, das die beschriebenen Optionen der Primärprävention
und Frühintervention, auch unter Thematisierung moralischer Aspekte, strukturiert
zur unmittelbaren praktischen Umsetzung im Arbeitsalltag anbietet.
