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1. Auflage 2020
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© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
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ISBN 978-3-17-033555-4
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Dr. med. Thorsten Kollmar ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit betriebswirtschaftlicher Zusatzqualifikation (MBA). Nach langjähriger klinischer Tätigkeit folgte im Jahr 2009 der Wechsel in die Krankenhausberatung. Thorsten Kollmar verfügt über umfangreiche Projekterfahrung in der Steuerung des medizinischen Sachbedarfs und blickt auf mehr als 10.000 Chefarztgespräche zur Verbrauchs- und Prozessoptimierung zurück.
Andreas Weiß ist Diplom-Verwaltungswirt und Betriebswirt (VWA). Prokurist für Controlling, Finanzen und QM im Klinikum Leverkusen sowie Geschäftsführer der MVZ Leverkusen gGmbH und der Physio-Centrum MEDILEV GmbH. Erfolgreiche Einführung eines Sachkosten-Controllings im Klinikum Leverkusen. Zahlreiche Publikationen und Vorträge zu Themen des Gesundheitsmanagements. Seit 2016 Vorstandsmitglied des Deutschen Vereins für Krankenhaus-Controlling (DVKC e.V.).
Dr. med. Peter Leonhardt ist Neurologe und Arzt für Medizinische Informatik. Am Klinikum Leverkusen war er bei der Etablierung eines strukturierten Sachkostencontrollings beteiligt. Aktuell leitet er das Medizincontrolling am Marien-Hospital Euskirchen. Nebenbei referiert er regelmäßig zu verschiedenen Themen des Krankenhaus-Controllings. Seit 2019 ist er Vorstandsmitglied im Deutschen Verein für Krankenhaus-Controlling (DVKC e.V.).
Der medizinische Fortschritt auf der einen Seite und ökonomisch begründete Grenzen der zur Verfügung stehenden Ressourcen auf der anderen Seite lassen den Krankenhäusern nur wenig Gestaltungsspielraum. Die politischen Rahmenbedingungen fördern und fordern einen rationalen Umgang mit den komplexen medizinischen Abläufen, die weder Medizin noch Ökonomie alleine gestalten können.
Die Analyse der Sachkosten eines Krankenhauses spiegelt die Qualität der medizinischen Prozesse exakt wider und erlaubt Rückschlüsse auf den medizinischen und ökonomischen Erfolg. Wenn es gelingt, die unterschiedlichen Berufsgruppen mit auf diesen gemeinsamen Weg zu nehmen, entwickelt sich eine Gesprächs- und Umsetzungskultur, die sich durch gegenseitiges Verständnis, Anerkennung der Fachkompetenzen und Respekt auszeichnet.
Die Autoren unternehmen in 4 praxisnahen und bestens nachvollziehbaren Schritten den Versuch, den Teilbereich der Sachkostensteuerung als ein Führungsinstrument darzustellen, das nur interdisziplinär gelebt Aussicht auf Erfolg hat. So wird ein Weg aufgezeigt, der in einem kontinuierlichen Dialog Transparenz, Plausibilität, Effizienz und Prozessqualität nachweislich verbessert.
Der Praxisratgeber »Sachkostensteuerung in 4 Schritten« beruht auf einer langjährigen Erfahrung der Autoren im Erfassen und Umgang belastbarer betriebsinterner Daten, mit berufsübergreifenden Entscheidungsprozessen und Umsetzungsprojekten des Change Managements. Dadurch ist ein Kompendium entstanden, das den Führungskräften eines modernen Krankenhauses hilfreich zur Seite gestellt werden sollte.
In der mehr als 25-jährigen Erfahrung der Führung einer Klinik und als Ärztlicher Direktor eines Krankenhauses der Maximalversorgung, konnte ich die Wirksamkeit medizin-ökonomischen Instrumente der Sachkostensteuerung, wie sie die Autoren beschreiben, selbst kennenlernen und erfolgreich nachweisen.
Nicht theoretisches Wissen, sondern aktives und praxisnahes gemeinsames Gestalten im Dialog können die konstruktive Dynamik erzeugen, die letztendlich für den Erfolg eines Krankenhauses im Konkurrenz- und Überlebenskampf ausschlaggebend ist.
Priv.-Doz. Dr. Jürgen Zumbé |
Köln, im April 2020 |
»Medizinische Sachkosten in einem Krankenhaus« – das klingt zunächst wenig aufregend und herausfordernd. Zudem scheint das Thema auch besondere betriebswirtschaftliche Kenntnisse vorauszusetzen. Die meisten Publikationen zum Krankenhausmanagement beschäftigen sich daher eher mit anderen, scheinbar spektakuläreren Fragen: Pflegepersonalmangel, Digitalisierung, Umbau des DRG-Fallpauschalensystems. Aber schon ein erster Blick auf die wirtschaftliche Bedeutung dieses Kostenblocks ( Abb. 1.1) zeigt die Relevanz und die dringende Notwendigkeit für Krankenhäuser, sich intensiv damit auseinanderzusetzen (Statistisches Bundesamt 2019).
Abb. 1.1: Ausgabenentwicklung 2003 – 2016 nach Kostenarten (Quelle: Statistisches Bundesamt, http://www.gbe-bund.de, Stand 27.05.2019)
Sofort wird erkennbar, dass die Gesamtaufwendungen für medizinische Sachkosten fast genauso hoch sind wie für den gesamten Ärztlichen Dienst oder den Pflegedienst.
Woran liegt es, dass die Bereitschaft zur Beschäftigung mit den medizinischen Sachkosten immer noch nicht selbstverständlich ist? Wahrscheinlich daran, dass steigende Kosten für medizinischen Bedarf spontan auf steigende Preise zurückgeführt werden und damit unvermeidbar scheinen. Die Steuerung wird eher allein bei der Einkaufsabteilung sowie der Apotheke und weniger bei den Ärzten und Pflegekräften verortet.
Kosten sind das Produkt aus Menge und Preis, und inwieweit die Art und die Menge des verbrauchten Materials eine Kostenentwicklung beeinflusst, liegt häufig nicht im Fokus. Dabei können sowohl Art als auch Menge des medizinischen Bedarfs sehr wohl bewusst beeinflusst, sprich: gesteuert werden.
Diese Steuerung geschieht im Krankenhaus durch zahlreiche Personen in vielen Bereichen, Stationen, Operationssälen, Funktionsabteilungen usw. Man sollte also meinen, dass ein strukturiertes Sachkosten-Controlling alle Verantwortlichen interdisziplinär und hierarchieübergreifend einbindet. Dass dieser Ansatz allerdings in den meisten Krankenhäusern noch nicht realisiert ist, zeigt die vom Deutschen Verein für Krankenhauscontrolling, der Schumpeter School of Business and Economics sowie der zeb herausgegebenen Studie »Controlling im Deutschen Krankenhaussektor 2018/2019« (Maier et al. 2019). Demnach werden nur in 8 % der Häuser die klinischen Bereiche in die Mengen- und Verbrauchssteuerung einbezogen, und nur in 14 % der Häuser werden Ärzte und Pflegekräfte in die Ableitung von Handlungsmaßnahmen eingebunden. Das Medizincontrolling ist nach den Studienergebnissen nur in einem von 50 Häusern mit der Erstellung von Sachkostenberichten befasst – obwohl hier doch die Kompetenz zur Verknüpfung von medizinischer und ökonomischer Perspektive gebündelt sein sollte.
Der interdisziplinäre und hierarchieübergreifende Ansatz macht das Sachkosten-Controlling zu einem herausfordernden und besonders komplexen Change-Management-Projekt. Dieser Veränderungsprozess dient aber nicht als Selbstzweck.
Leitende Idee bei der Steuerung von medizinischen Sachkosten ist vielmehr, dass alle gemeinsam die Versorgungsqualität der ihnen anvertrauten Patienten sichern wollen und können.
Dieses Buch ist eine Motivation für den Start bzw. den weiteren Ausbau der gemeinsamen Steuerung der medizinischen Sachkosten durch alle Verantwortlichen – auch Ärzte und Pflegekräfte.
Dieses Buch ist eine konkrete Anleitung für die Praxis, entwickelt aus der Praxis. Es ist handlungsorientiert und qualifiziert auf diese Weise alle Beteiligten, mit ihrer jeweiligen eigenen Profession und Kompetenz an der Steuerung der Sachkosten mitzuwirken – auch ohne besondere betriebswirtschaftliche Kenntnisse.
Um die Komplexität der Aufgabe zu reduzieren, wird die Steuerung von medizinischen Sachkosten in diesem Buch in vier aufeinander aufbauenden Schritten entwickelt.
Für jeden dieser Schritte werden Beispiele aus der Praxis herangezogen und erläutert. Diese Praxisbeispiele helfen nicht nur bei der Etablierung des Themas, sondern dessen Anwendung in Ihrem Krankenhaus wird schon bald und unmittelbar einen positiven Einfluss auf die Wirtschaftlichkeit haben. Und zwar nicht nur als einmaliger wirtschaftlicher Effekt, sondern als eine kontinuierliche und nachhaltige Verbesserung.
Und Sie werden feststellen, dass die Wirkung von Sachkosten-Controlling weit über eine reine Kostenreduzierung hinausgeht. Mit der Etablierung eines transparenten, detaillierten Berichtswesens und einer offenen Gesprächskultur schaffen wir die Grundlage, um im interdisziplinären Dialog die medizinischen Kernprozesse zum Wohle der Patienten zu verbessern.
Das Buch richtet sich an einen umfassenden Personenkreis im Krankenhaus und will die Aufgabe der Verantwortlichen unterstützen, alle relevanten Berufsgruppen bei der Steuerung der Sachkosten einzubinden: Ärzte, Pflegekräfte, medizinisch-technischer Dienst als Anwender sowie (Medizin-)-Controller, Geschäftsführer, Einkäufer und Apotheker.
Wenn wir von Sachkosten-Controlling sprechen, müssen wir uns zunächst klarmachen, was mit Sachkosten gemeint ist. Eine Definition liefert das Statistische Bundesamt (Destatis) in seiner jährlich aktualisierten Reihe »Kostennachweis der Krankenhäuser – Fachserie 12 Reihe 6.3«. Demnach werden als Sachkosten die folgenden Kostenarten bezeichnet:
Lebensmittel und bezogene Leistungen
Medizinischer Bedarf
Wasser, Energie und Brennstoffe
Wirtschaftsbedarf
Verwaltungsbedarf
Zentrale Verwaltungsdienste
Zentrale Gemeinschaftsdienste
Wiederbeschaffte Gebrauchsgüter
Pflegesatzfähige Instandhaltung
Versicherungen
Sonstige Abgaben
Sonstige Sachkosten
Nachrichtliche Sachkosten
Diese Sachkosten umfassen insgesamt mehr als ein Drittel der Krankenhauskosten (2017: 37,0 %) und verteilen sich wie in Abbildung 2.1 dargestellt (Abb. 2.1).
Uns interessiert hier insbesondere der zweite Punkt, der medizinische Bedarf. Dazu gehören laut Destatis:
Arzneimittel
Blut/Blutkonserven/Blutplasma
Verband-, Heil- und Hilfsmittel
Ärztliches und pflegerische Verbrauchsmaterial/Instrumente
Narkose- und sonstiger OP-Bedarf
Laborbedarf
Implantate
Transplantate
Dialysebedarf
Kosten für Krankentransporte
Sonstiger medizinischer Bedarf
In der Krankenhausbuchführungsverordnung (KHBV) ist der medizinische Bedarf der Kontenklasse 66 zugeordnet, die in Kapitel 5.3 beschrieben wird ( Kap. 5.3). Die Gliederung nach der KHBV ist umfassender als die Destatis-Definition. Mehrere KHBV-Positionen, z. B. Untersuchungen in fremden Instituten, sind in der Krankenhausstatistik vom Destatis nicht zu identifizieren.
Abb. 2.1: Verteilung der Sachkosten (Statistisches Bundesamt, Destatis 2018)
Die Definitionen nach Destatis und KHBV decken sich größtenteils, aber nicht vollständig mit dem, was auch Ärzte und Pflegekräfte üblicherweise unter »Sachbedarf« verstehen: nämlich die Artikel, die unmittelbar für die Patientenversorgung eingesetzt werden, d. h. »alles, was man anfassen kann«. Es gibt allerdings einige Positionen, die nicht unmittelbar diesem Allgemeinverständnis von »Sachkosten« entsprechen, z. B. Transportkosten, insbesondere aber die »Untersuchungen in fremden Instituten«, also z. B. Aufwendungen für externe Laboratorien, und »Honorare für nicht im Krankenhaus angestellte Ärzte«. Wir bezeichnen diese Positionen hier als »Pseudo-Sachkosten«. Buchhalterisch ist es korrekt und erforderlich, diese Aufwendungen als Sachkosten zu buchen. Wenn wir allerdings mit den klinisch Verantwortlichen über die Mengensteuerung »vor Ort« auf den Stationen, im OP usw. diskutieren, so möchten wir uns in der Regel mit dem Sachbedarf im engeren Sinn beschäftigen. Die Pseudo-Sachkosten könnten bei der Analyse des Sachkostenberichts einer Abteilung störend und verzerrend wirken.
Offensichtlich ist dies beim Einsatz von Personaldienstleistern. In der Regel arbeiten diese nicht längerfristig im gleichen Krankenhaus, sondern werden bei Bedarf, also bei Unterbesetzung häufig in der Pflege, mehr oder wenig kurzfristig verpflichtet. Der Einsatz der Personaldienstleister ist nur begrenzt von den vor Ort für den Sachkosteneinsatz verantwortlichen ärztlichen und pflegerischen Mitarbeitern beeinflussbar, da er vorwiegend von der Situation auf dem Arbeitsmarkt abhängt. Somit würden in einer Darstellung des gesamten medizinischen Bedarfs die Kosten für diese Dienstleistungen die eigentliche Zielgröße, nämlich den vor Ort beeinflussbaren Materialeinsatz, verfälschen. Insbesondere erschwert die Integration der Pseudo-Sachkosten einen Krankenhausvergleich. Der Einsatz von externem Personal und die Inanspruchnahme externer Institute fällt von Haus zu Haus äußerst unterschiedlich aus.
Wenn wir nun ein Controlling des medizinischen Sachbedarfs aufbauen, so müssen wir uns grundsätzlich überlegen, ob und wie die oben beschriebenen Pseudo-Sachkosten im eigenen Krankenhaus berücksichtigt werden sollen. Wir empfehlen, diese Positionen sowohl im Sachkostenbericht ( Kap. 5) als auch bei der Definition der relevanten Kennzahlen und bei der Diskussion der Ergebnisse in den Sachkostendialogen separat zu betrachten und nicht mit den Sachkosten im engeren Sinn zu vermischen. Zu diesem Zweck führen wir den Begriff des »Bereinigten medizinischen Sachbedarfs« (BMES) ein. Den BMES definieren wir als Differenz der Sachkosten im Sinne der Kontenklasse 66 abzüglich der Pseudo-Sachkosten – sofern diese auf Kontenebene differenziert werden können. Eine mögliche Definition des BMES ist wie folgt:
Summe der Kontengruppe 66 abzüglich
Aufwand zur Bildung von Rückstellungen
Untersuchungen in fremden Instituten
Konsile
Bezogenes Personal, Honorare
Sekundärleistungen
Transportkosten
Wareneinsatz für Externe
= Bereinigter medizinischer Sachbedarf (BMES).
Für die Umsetzung im Krankenhaus bietet es sich an, den BMES als Positivliste auf Basis der vierstelligen Kontengruppen zu definieren. Das bedeutet, dass z. B. die folgenden Bereiche dem BMES zugeordnet werden:
6600 Arzneimittel (außer Implantate und Dialysebedarf)
6602 Blut, Blutkonserven und Blutplasma
6603 Verbandmittel, Heil- und Hilfsmittel
6604 Ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial, Instrumente
6606 Narkose- und sonstiger OP-Bedarf
6608 Laborbedarf
6613 Implantate
6614 Transplantate
Diese Differenzierung zwischen BMES und Pseudo-Sachkosten sollte im Reporting-Tool (Data Warehouse) relativ einfach darzustellen sein, indem die genannten Kontengruppen einmalig entsprechend gekennzeichnet werden. Sie können dann auf den verschiedenen Berichtsebenen (s. u.) isoliert ausgewertet werden.
Definieren Sie für Ihr Sachkosten-Controlling, was zum BMES gehört, und verwenden Sie diese Definition auf allen Berichtsebenen immer einheitlich!
Die Ausgliederung der Pseudo-Sachkosten im Sinne des BMES bedeutet aber nicht, dass diese Positionen im Sachkostenbericht und in den Sachkostendialogen unberücksichtigt bleiben sollten. Vielmehr bietet es sich an – wenn die Kosten im jeweiligen Bereich relevant sind – eigene Statistiken z. B. für die Untersuchungen in fremden Instituten zu erstellen. Wie auch bei den anderen Sekundärleistungen (Labor, Radiologie usw.) handelt sich bei den Untersuchungen in fremden Instituten um beeinflussbare Kosten, die transparent gemacht und interdisziplinär besprochen werden sollten.
Die Gesamtaufwendungen für medizinische Sachkosten in deutschen Krankenhäusern liegen mit 19,9 Mrd. Euro (hier Jahr 2017) fast genauso hoch wie für den gesamten Ärztlichen Dienst (20,44 Mrd. Euro) und höher als der Pflegedienst (19,16 Mrd. Euro). Die Steigerungsrate liegt bei 5,8 % pro Jahr über die letzten 15 Jahre hinweg.
Zur Frage, wie sich die Sachkosten in deutschen Krankenhäusern entwickeln, können unterschiedliche Datenquellen herangezogen werden, u. a. die Daten des Statistischen Bundesamtes (Destatis 2019), welche in Tabelle 2.1a und Tabelle 2.1b zusammengefasst sind ( Tab. 2.1a, Tab. 2.1b).
Tab. 2.1a: Entwicklung der Personal- und Sachkosten in den deutschen Krankenhäusern
Quelle: Statistisches Bundesamt Destatis 2019
Tab. 2.1b: Entwicklung der wichtigsten Kostenarten des medizinischen Sachbedarfs in deutschen Krankenhäusern
Quelle: Statistisches Bundesamt Destatis 2019
Andere Datenquellen sind die InEK-Kalkulation (Sachkostenanteile im Report Browser) oder Studien. So analysiert die Inverto GmbH regelmäßig die Destatis-Daten (Inverto 2017). Die wesentlichen Ergebnisse dieser Analysen sind:
1. Die Sachkosten steigen in den letzten Jahren deutlich stärker als die Personalkosten ( Abb. 2.2).
2. Große Krankenhäuser weisen generell höhere Kosten pro Bett auf als mittlere und kleine Häuser.
3. In großen Krankenhäusern steigen die Sachkosten erheblich weniger stark als bei kleineren Häusern.
4. Privat geführte Kliniken haben eine deutlich geringere Kostenbasis pro Bett.
Abb. 2.2: Entwicklung der Sach- und Personalkosten in deutschen Krankenhäusern. (Quelle: Destatis, Darstellung: Inverto GmbH)
Die beschriebene Entwicklung widerspricht auf den ersten Blick der Aussage vieler Krankenhaus-Geschäftsführungen, dass vor allem die Personalkosten in den letzten Jahren gegenüber der Entwicklung der Basisfallwerte überproportional gestiegen seien. Bei der Bewertung der Studienergebnisse ist zu berücksichtigen, dass, wie oben beschrieben, nach Krankenhausbuchführungsverordnung (KHBV) auch externe Dienstleistungen, Honorarärzte, Leistungen ausgegründeter Abteilungen usw. als Sachkosten gebucht werden. Wenn also in den deutschen Krankenhäusern in den letzten Jahren vermehrt Honorarkräfte beschäftigt wurden, Sekundärleistungen wie z. B. Radiologie und Labor an externe Dienstleister vergeben wurden oder Küche, Wäscherei etc. als Servicegesellschaften ausgegründet wurden, so erklärt dies zumindest teilweise den überproportionalen Sachkostenanstieg.
In diesem Kapitel wird erläutert, wie die im Krankenhaus eingesetzten Sachmittel und insbesondere der medizinische Bedarf refinanziert werden.
Medizinischer Bedarf wird in den deutschen Krankenhäusern ganz überwiegend im Rahmen der vollstationären Behandlung eingesetzt. Dagegen spielen ambulante Leistungen in aller Regel eine untergeordnete Rolle. Gemäß dem Grundsatz der dualen Finanzierung fördern die Bundesländer die Krankenhausinvestitionen, während die gesetzlichen Krankenversicherungen die laufenden Betriebskosten finanzieren. Der Aufwand für medizinischen Bedarf ist den Betriebskosten zuzuordnen.
Die Vergütung der stationären Behandlung durch die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen erfolgt durch diagnosebezogene Fallpauschalen (German Diagnosis Related Groups, G-DRG)1, Zusatzentgelte (ZE), Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) sowie weitere Entgeltarten, z. B. für sogenannte Besondere Einrichtungen. In den allermeisten Krankenhäusern sind die G-DRGs mit großem Abstand die wichtigste Einnahmequelle (Faustregel: > 95 % der Erlöse aus Krankenhausleistungen). Ausnahmen sind z. B. hochspezialisierte Kliniken für Kardiologie, Neurochirurgie oder Onkologie, bei denen die ZE eine größere Rolle spielen können.
Für psychiatrische und psychosomatische Abteilungen bzw. Krankenhäuser gilt ein vollständig anderes Finanzierungssystem, die sogenannten PEPP. Da in diesen Häusern die Kosten für medizinischen Bedarf eine untergeordnete Rolle spielen, wird darauf hier nicht eingegangen.
Mit dem G-DRG-System werden stationäre Behandlungsfälle klassifiziert. Behandlungsfälle, die sowohl ökonomisch als auch medizinisch vergleichbar sind, werden in einer von ca. 1.300 Fallpauschalen (DRGs) zusammengefasst. Genau genommen gibt es fast doppelt so viele G-DRGs, da es einen Fallpauschalenkatalog für Hauptabteilungen und einen für Belegabteilungen gibt. Die G-DRGs werden jährlich vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) definiert und kalkuliert.
Zum Beispiel gibt es im G-DRG-System 2019 die DRG »F17B: Wechsel eines Herzschrittmachers, Zweikammersystem, Alter > 15 Jahre«. Man erkennt an diesem Beispiel, dass für die Zuordnung eines Behandlungsfalls zu einer DRG unterschiedliche Einflussfaktoren eine Rolle spielen – hier: durchgeführter Eingriff, Art des Implantats und Alter des Patienten. Im Einzelfall können sich folgende fall- bzw. patientenbezogene Informationen auf die DRG-Zuordnung auswirken:
Diagnosen, kodiert mit dem ICD-10-Katalog: sowohl die zur Aufnahme führende Hauptdiagnose als auch bestehende Begleiterkrankungen oder sich während der Behandlung entwickelnde Probleme;
Prozeduren, kodiert mit dem OPS-Katalog: z. B. Operationen, invasive diagnostische und therapeutische Eingriffe, Arzneimittel, aber auch umfassende Therapiekonzepte wie z. B. Behandlung auf einer Schlaganfall-Spezialeinheit (sog. Komplexbehandlungen);
Beatmungsstunden bei intensivmedizinisch versorgten Patienten;
Verweildauer: auch in dem pauschalierenden G-DRG-System kann die Behandlungsdauer die Fallpauschale und damit den Erlös modifizieren;
Alter, Geschlecht, Entlassart u. a.
Entscheidend für die sachgerechte DRG-Ermittlung im Einzelfall ist die vollständige und spezifische Dokumentation der oben genannten Falldaten, insbesondere der Diagnosen und Prozeduren. Diese Aufgabe übernehmen in den meisten Krankenhäusern professionelle Kodierfachkräfte, mit einigen Ausnahmen (so erfolgt z. B. die Kodierung der Operationen meist durch den Operateur). Wenn die Falldaten vollständig erfasst wurden, erfolgt die algorithmische Zuordnung zu einer DRG durch die sogenannte Grouper-Software. In der Regel wird also jedem Behandlungsfall genau eine DRG zugeordnet. Eine Ausnahme sind sogenannte Fallzusammenführungen, die in den Abrechnungsregeln z. B. bei kurzfristigen Wiederaufnahmen wegen medizinsicher Komplikationen vorgeschrieben sind. In diesen und ähnlich gelagerten Sonderfällen kann für mehrere Behandlungsepisoden nur eine DRG in Summe abgerechnet werden.
Um den mit der DRG verknüpften Erlös ermitteln zu können, ist jeder DRG eine sogenannte Bewertungsrelation zugeordnet. Synonym sind die Begriffe Kostengewicht oder Relativgewicht verbreitet. Wir sprechen hier von Bewertungsrelation, dies ist der im Fallpauschalenkatalog verwendete Begriff. Diese dimensionslose Größe ist jeweils für ein Jahr konstant und gilt bundesweit einheitlich. Die Bewertungsrelationen der einzelnen G-DRGs können dem vom InEK jährlich veröffentlichten Fallpauschalenkatalog entnommen werden. Die Tabelle 3.1 zeigt einen kleinen Ausschnitt des Fallpauschalenkatalogs für das Jahr 2019 (InEK GmbH, 2018) ( Tab. 3.1).
Die zweite Kenngröße, die bei der Ermittlung des DRG-Erlöses eine Rolle spielt, ist der Landesbasisfallwert. Dieser Eurobetrag kann von Bundesland zu Bundesland abweichen und wird jeweils für ein Jahr zwischen der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen ausgehandelt. Auf die naheliegende Frage, warum die Basisfallwerte der Bundesländer voneinander abweichen,
Tab. 3.1: Ausschnitt aus dem Fallpauschalenkatalog 2019
wird hier nicht eingegangen. Ebenso bleibt an dieser Stelle unberücksichtigt, dass sich die Bewertungsrelation und damit der DRG-Erlös bei Kurz- und Langliegern verändern.
Der DRG-Erlös berechnet sich nach der Formel:
DRG-Erlös = Bewertungsrelation × Landesbasisf allwert
Im obigen Beispiel der DRG F17B beträgt die Bewertungsrelation (im Jahr 2019 und in einer Hauptabteilung) 0,847. Bei einem angenommenen Landesbasisfallwert von 3.550 € beträgt im jeweiligen Bundesland somit der DRG-Erlös für die DRG F17B (Wechsel eines Herzschrittmachers, Zweikammersystem, Alter > 15 Jahre): 0,847 × 3.550 € = 3.006,85 €.
Eine Ausnahme bilden einige (wenige) unbewertete DRGs, für die vom InEK keine Bewertungsrelation festgelegt wurde. Werden vom Krankenhaus die entsprechenden Leistungen erbracht, so muss im Rahmen der Budgetverhandlungen auf Ortsebene eine Vergütung vereinbart werden.
Für die Ermittlung der Sachkostenrentabilität in Bezug auf eine definierte Fallgruppe reicht die Information, wie hoch die entsprechenden Fälle vergütet werden, nicht aus. Der DRG-Erlös soll die gesamten Kosten für die Patientenversorgung finanzieren, also insbesondere auch Personal- und Infrastrukturkosten.
Um sich Kosten-Erlös-Betrachtungen in Bezug auf den medizinischen Sachbedarf zu nähern, ist ein tieferes Verständnis der Kalkulationsmethodik und der sogenannten InEK-Matrix erforderlich. Dieser Matrix können Kostenanteile für definierte Kostenstellen- und Kostenartengruppen entnommen werden. Die Zusammenhänge werden im folgenden Abschnitt behandelt.
Wie entsteht nun jedes Jahr ein neuer Fallpauschalenkatalog inklusive der Preise (Bewertungsrelationen)? Und welche Rolle spielen hierbei die Sachkosten?
Vereinfacht gesagt handelt es sich bei der jährlichen Kalkulation der G-DRGs durch das InEK um ein Ist-Kosten-basiertes System, mit dem die Preise für stationäre Behandlungen normiert werden. Diese Kalkulation basiert auf den durchschnittlichen Ist-Kosten der sogenannten Kalkulationshäuser. Das sind knapp 300 Krankenhäuser, die für jeden einzelnen Behandlungsfall nicht nur – wie alle anderen Krankenhäuser – die Leistungsdaten, sondern zusätzlich die Kostendaten an das InEK übermitteln. Die Messung der Einzelfallkosten nennt man Fallkostenkalkulation.
Die Idee hinter dem DRG-System ist also, dass für einen Behandlungsfall so viel erlöst wird, wie er im bundesweiten Durchschnitt bei seiner Erbringung kostet. Seit Jahren wird kritisiert, dass die Investitionsfinanzierung der Bundesländer nicht ausreicht und die Krankenhäuser einen Teil der nötigen Investitionen mit Einnahmen aus den DRG querfinanzieren müssen. Eine 1:1 Finanzierung der Betriebskosten durch die DRG sei aus diesem Grund nicht ausreichend. Vielmehr gehen die Krankenhäuser davon aus, dass – abhängig von Trägerform und weiteren Rahmenbedingungen – eine EBITDA-Marge von mindestens 4 bis 6 % erwirtschaftet werden muss, um auf Dauer wirtschaftlich agieren zu können. Die Krankenhäuser müssten also ihre Fallkosten unter den jährlich aktualisierten Bundesdurchschnitt senken, was zu einem Hamsterrad-Effekt führt.
Die jährliche Entwicklung des Fallpauschalenkatalogs ist ein zweistufiger Prozess: Fallkostenkalkulation durch die Kalkulationshäuser ( Kap. 3.3) und anschließend die DRG-Kalkulation durch das InEK ( Kap. 3.4).