Die Autorin und die Autoren
Susann Koalick, Leiterin Nikotinberatung, Klinik Barmelweid. Chair Global Network for Tobacco Free Healthcare Services (GNTH), Präsidentin Forum Tabakprävention in Gesundheitsinstitutionen Schweiz (FTGS).
Dr. med. Thomas Sigrist, Leiter Departement Innere Medizin und Chefarzt Pneumologie, Klinik Barmelweid. Vizepräsident der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie und Vorstandsmitglied der Lungenliga Aargau.
Dr. med. Oliver Bilke-Hentsch, MBA LL.M., Chefarzt des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes der Luzerner Psychiatrie. Vizepräsident Forum Tabakprävention in Gesundheitsinstitutionen Schweiz (FTGS).
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1. Auflage 2022
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Illustrationen: toro/freepic
Print:
ISBN 978-3-17-037174-3
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-037175-0
epub: ISBN 978-3-17-037176-7
Die Entwicklungen der letzten Jahrzehnte im Suchtbereich sind beachtlich und erfreulich. Dies gilt für Prävention, Diagnostik und Therapie, aber auch für die Suchtforschung in den Bereichen Biologie, Medizin, Psychologie und den Sozialwissenschaften. Dabei wird vielfältig und interdisziplinär an den Themen der Abhängigkeit, des schädlichen Gebrauchs und der gesellschaftlichen, persönlichen und biologischen Risikofaktoren gearbeitet. In den unterschiedlichen Alters- und Entwicklungsphasen sowie in den unterschiedlichen familiären, beruflichen und sozialen Kontexten zeigen sich teils überlappende, teils sehr unterschiedliche Herausforderungen.
Um diesen vielen neuen Entwicklungen im Suchtbereich gerecht zu werden, wurde die Reihe »Sucht: Risiken – Formen – Interventionen« konzipiert. In jedem einzelnen Band wird von ausgewiesenen Expertinnen und Experten ein Schwerpunktthema bearbeitet.
Die Reihe gliedert sich konzeptionell in drei Hauptbereiche, sogenannte »Tracks«:
Track 1: Grundlagen und Interventionsansätze
Track 2: Substanzabhängige Störungen und Verhaltenssüchte im Einzelnen
Track 3: Gefährdete Personengruppen und Komorbiditäten
In jedem Band wird auf die interdisziplinären und praxisrelevanten Aspekte fokussiert, es werden aber auch die neuesten wissenschaftlichen Grundlagen des Themas umfassend und verständlich dargestellt. Die Leserinnen und Leser haben so die Möglichkeit, sich entweder Stück für Stück ihre »persönliche Suchtbibliothek« zusammenzustellen oder aber mit einzelnen Bänden Wissen und Können in einem bestimmten Bereich zu erweitern.
Unsere Reihe »Sucht« ist geeignet und besonders gedacht für Fachleute, Praktikerinnen und Praktiker aus den unterschiedlichen Arbeitsfeldern der Suchtberatung, der ambulanten und stationären Therapie, der Rehabilitation und nicht zuletzt der Prävention. Sie ist aber auch gleichermaßen geeignet für Studierende der Psychologie, der Pädagogik, der Medizin, der Pflege und anderer Fachbereiche, die sich intensiver mit Suchtgefährdeten und Suchtkranken beschäftigen wollen.
Die Herausgeber möchten mit diesem interdisziplinären Konzept der »Sucht«-Reihe einen Beitrag in der Aus- und Weiterbildung in diesem anspruchsvollen Feld leisten. Wir bedanken uns beim Verlag für die Umsetzung dieses innovativen Konzepts und bei der Autorenschaft für die sehr anspruchsvollen, aber dennoch gut lesbaren und praxisrelevanten Werke.
Auch wenn vielfältige gesellschaftliche und normative Maßnahmen den Nikotin- und Tabakkonsum beeinflussen, stellt dieses Suchtverhalten dennoch das größte gesundheitliche und volkswirtschaftliche Risiko dar. Im Gegensatz zu manch anderen Substanzen ist beim Nikotinmissbrauch aufgrund der Schädigung dritter Personen stets der Nichtraucherschutz mit im Fokus. Die Autorin und Autoren dieses Bands stellen die Problematik aus dem Blickwinkel der konkreten Nikotinberatung, internationaler Gremien, somatisch-pulmologischer und suchtpsychiatrischer Sicht dar und geben einen breiten Gesamtüberblick über die Thematik. Aufgrund der besonderen Lage sowohl aus klinischer als auch aus wissenschaftlicher Sicht im Bereich der E-Zigaretten und anderer Apparaturen wird diese Thematik punktuell integriert. Der klassische Nikotinkonsum steht allerdings im Vordergrund.
Oliver Bilke-Hentsch, Luzern/Zürich
Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank, Köln
Michael Klein, Köln
Auch wenn die Nutzung von Nikotin und seinen verschiedenen Produkten die Menschheit seit Jahrhunderten begleitet, so ist doch die erhebliche gesundheitliche Gefährlichkeit dieses scheinbaren Genussmittels erst in den letzten Jahrzehnten wirklich in das öffentliche Bewusstsein gedrungen. Hierzu haben kulturelle, soziale, werbetechnische und kommerzielle Interessen erheblich beigetragen. Aufgrund des hohen Abhängigkeitspotenzials und der schwierigen Entwöhnung kommt der Prävention und Frühintervention eine vielleicht noch größere Bedeutung zu als bei anderen Drogen. Auf einer anderen Ebene sind die »Kollateralschäden« des Nikotins auf Nichtrauchende sehr direkt durch die Stoffwirkungen bedingt. Bei anderen Substanzen wie Alkohol oder Kokain treten zwar auch Kollateralschäden auf, aber die sind eher durch das beeinträchtigte Verhalten von Abhängigen oder Benutzerinnen und Benutzern bedingt. Beim Nikotin dagegen ist das »Mitrauchen« in jeder Lebensphase ungesund und zu vermeiden. Daher gehört zur Thematik Tabakprävention und Behandlung der Nikotinabhängigkeit immer auch der Nichtraucherschutz dazu, was die Thematik komplex macht.
Aus diesem Grunde gehen wir in diesem Buch die Thematik von Nikotinabhängigkeit und Tabakprävention aus drei unterschiedlichen Richtungen an. Nach Einführungskapiteln zum Überblick geht es um die präventiven Maßnahmen und den Nichtraucherschutz einerseits sowie um Diagnostik und Therapiemöglichkeiten andererseits. Bearbeitet hat diese Themen hauptsächlich Susann Koalick. Im Weiteren kommen körperliche Wirkungen und Nebenwirkungen zur Sprache, wofür Tom Sigrist als Pulmologe verantwortlich zeichnet. Behandelt werden dabei neurobiologische Themen der Entwicklung, der Suchtdynamik und der individuellen Verläufe, die Oliver Bilke-Hentsch aus (entwicklungs-)psychiatrischer Sicht darstellt. Wir hoffen, damit den Leserinnen und Lesern bzw. Nutzerinnen und Nutzern ein angemessenes Spektrum an Zugangsweisen zu ermöglichen. Aufgrund der langjährigen Tätigkeit aller drei Verfassenden im Kontext des Global Network for Tobacco free Healthcare Service (GNTH) bzw. des Forums Tabakprävention in Gesundheitsinstitutionen der Schweiz (FTGS) kommen auch strukturelle, institutionelle und damit gesundheitspolitische Themen zur Sprache.
Im Herbst 2021
Susann Koalick, Barmelweid/Zürich
Dr. med. Thomas Sigrist, Barmelweid
Dr. med. Oliver Bilke-Hentsch, Luzern/Zürich
Die Wirkung von Nikotin war schon vor 10.000 Jahren bei nord- und mittelamerikanischen Völkern bekannt, insbesondere für kultische Zwecke. Tabak galt als heilige Pflanze, und so rauchten beispielsweise die Native Americans im Norden von Amerika bei ihren Vertragsabschlüssen die sogenannte »Friedenspfeife«.
Die Native Americans nutzten die Tabakpflanze aber auch zur Auflage als Wundverbände, somit also medizinisch, und ebenso getrunken als Sud, gekaut sowie auch geschnupft. Schamanen verwendeten den Tabak, um in die Welt der Geister zu reisen und die Seelen Kranker auf die Erde zurückzubringen. Kolumbus bekam die Pflanze als Gastgeschenk nach seiner Landung in San Salvador im Jahre 1492 und brachte sie nach Europa.
Rodrigo de Jerez, ein Mitglied von Kolumbus’ Schiffscrew, war der erste Tabakkonsument, der in Europa Tabak rauchte. Der Rauch ließ die Leute allerdings glauben, der Teufel sei in ihn gefahren, weswegen die Priester der Inquisition ihn ins Gefängnis warfen.
Die heilende Wirkung von Nikotin untersuchte ein französischer Gesandter namens Jean Nicot am portugiesischen Hof, indem er es erfolgreich gegen Kopfschmerz verabreichte. 1590 wurde die Pflanze als Nicotiana bekannt, und seit 1828 ist Nicot der Namensgeber für den Suchtstoff Nikotin. Handelsbeziehungen in alle Welt brachten die Pflanze bis nach Asien und Afrika. Dabei hatte Tabak einen hohen Handelswert, vergleichbar mit heutigen illegalen Drogen.
Als Gebrauchs- und Genussmittel war Tabak im 18. Jahrhundert in vielen Ländern anzutreffen. Zigarren waren die häufigste Form der Anwendung. Die erste Tabakmanufaktur entstand in Sevilla in Spanien. Napoleon brachte die Zigarre mit nach Frankreich, von wo sie nach Deutschland kam und für das Bürgertum zu einem Statussymbol wurde.
1867 wurde auf der Pariser Weltausstellung die erste maschinelle Zigarettenherstellung der Firma Susini aus Havanna vorgeführt.
Mit dieser Entwicklung der Herstellung wurde die Kulturdroge Tabak ab etwa der Hälfte des 20. Jahrhunderts zur Massendroge. Das Rauchen als Muße wechselte dem Rauchen als Stressbewältigung. Die Zigarette wurde dann ein Symbol für das moderne Leben des 20. Jahrhunderts.
Nichtsdestotrotz wurde das Rauchen auch schon im 19. Jahrhundert, vor 150 Jahren, unter negativen Konsequenzen betrachtet, vor allem der Konsum bei Jugendlichen. Rauchen wurde als soziales Problem angesehen: 10- bis 12-jährige Jungen rauchten, und Lehrer wiesen auf das Problem des »narkotischen Tabaks« hin. Ab der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts wurden in den USA und in Europa Anti-Tabak-Vereinigungen gegründet. Langzeitschäden wie z. B. Zungenkrebs wurden schon vor 150 Jahren festgestellt.
Bis 1950 bestritt die Tabakindustrie die Tatsache, dass Rauchen Folgeerkrankungen provoziert. Heute verursacht die Tabakepidemie acht Millionen Todesfälle pro Jahr weltweit (WHO 2019).
Seit einigen Jahren hat die sogenannte elektrische bzw. elektronische Zigarette mit und ohne Nikotin Einzug gehalten. Die E-Zigarette wird vielfach als harmlose Alternative zur Zigarette oder als Mittel zum Rauchstopp beworben. Es fehlen bisher Langzeitstudien zu den gesundheitlichen Folgen des E-Zigaretten-Konsums (S3-Leitlinie »Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung« – AWMF 2021).
Merke: Die Tabakpflanze mit ihrem Wirkstoff Nikotin wurde zu Beginn ihrer Geschichte als Kultmittel und Heilpflanze genutzt. Ab dem 19. Jahrhundert mit fortschreitender Industrialisierung und Verbreitung wurden die negativen Konsequenzen des schädigenden Tabakrauchs und der Suchtwirkung des Nikotins als problematisches Verhalten erkannt und betrachtet. In heutiger Zeit halten umstrittene elektrisch erhitzte Tabakerzeugnisse ihren Einzug.
Die Tabakindustrie ist ein umsatzstarker Wirtschaftszweig. Während in Westeuropa der Tabakkonsum zurückgeht, wird vor allem in Entwicklungsländern mit einem Anstieg gerechnet.
Die Werbung ist vielfältig und richtet sich gezielt an verschiedene Konsumentengruppen, vor allem Neueinsteigende sind für die Tabakindustrie interessant, da eine neue zukünftige Kundschaft angeworben wird. Je früher mit dem Rauchen begonnen wird, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, später regelmäßig zu rauchen, desto schwerer fällt das Aufhören (Sussman et al. 1998) und desto stärker ist die karzinogene Wirkung des Zigarettenrauchs (Wiencke et al. 1999). Eine große Anzahl wissenschaftlicher Studien kommt zu dem Ergebnis, dass Zigarettenwerbung sowohl den Einstieg in den Zigarettenkonsum als auch den Übergang vom Probieren zum regelmäßigen und gewohnheitsmäßigen Rauchen und damit die Festigung des Rauchverhaltens fördert (Gilpin und Pierce 1997; Pierce et al. 1998). Dies gilt nicht nur für die direkten Formen der Werbung, sondern auch für die indirekte Werbung für Tabakprodukte (MacFadyen et al. 2001).
Frauen wurden und sind zunehmend eine Zielgruppe als Konsumentinnen, die direkt beworben wird. Berufstätige Frauen sind dabei besonders interessant auch im Zusammenhang mit einem selbstbestimmten Lebensstil. Durch Bilder von Schlanksein, Emanzipation, Kultiviertheit spricht die Tabakindustrie schon lange die Sehnsüchte der Frauen an. Die Zigarettenpackungen wurden vom Aussehen her den Wunschbildern der Frauen angepasst oder auch mit ansprechenden Aussagen untertitelt oder mit Attributen wie Stil und Geschmack versehen.
Zigaretten sind für den Schmuggelmarkt interessant. Durch das Umgehen der Steuern entsteht eine hohe Gewinnspanne. Günstige Schwarzmarktzigaretten steigern den Zigarettenkonsum. Zigaretten gehören weltweit zu den meistgeschmuggelten Konsumgütern.
Die größten wirtschaftlichen Kosten beim Tabak verursachen die Behandlungen von tabakbedingten Krankheiten.
Beispiel Schweiz: Drei Milliarden Franken/2.742 Milliarden Euro zahlt die Gesellschaft pro Jahr in Form von Krankenkassenprämien und Steuern. Keine andere Sucht verursacht derart hohe Kosten im Gesundheitswesen. Zum Vergleich: Alkohol macht mit 477 Millionen Franken nur ein Sechstel aus, Drogen mit 274 Millionen Franken weniger als ein Zehntel. Tabak ist ebenfalls für den Großteil der suchtbedingten Todesfälle verantwortlich. Von 11.512 suchtbedingten Todesfällen im Jahr 2017 entfallen 9.430 auf Tabak, 1.940 auf Alkohol und 178 auf Drogen. Indirekt, also durch krankheitsbedingte Ausfälle am Arbeitsplatz oder durch frühzeitige Todesfälle, kostet der Tabakkonsum die Schweizer Volkswirtschaft jährlich zwischen 833 Millionen Franken und 3,1 Milliarden Franken – abhängig davon, wie breit die indirekten Kosten miteinbezogen werden. In die erste Rechnung werden lediglich die Kosten zur Beschaffung eines »Ersatzes« für die ausgefallene Person miteinbezogen. Die zweite Rechnung berücksichtigt zusätzlich den Verlust über das gesamte Erwerbsleben (AT Schweiz 2020).
Auf politischer Ebene existieren vielfältige Richtlinien durch Gesetzgebungen. Im Mai 2003 haben die WHO-Mitgliedstaaten gesundheitspolitisch »Geschichte geschrieben« durch die Annahme des WHO-Rahmenübereinkommens über Tabakkontrolle, der Framework Convention on Tobacco Control (FCTC)– der erste Vertrag speziell im Zusammenhang mit der öffentlichen Gesundheit. Heute sind 181 Parteien Unterzeichner, und das FCTC ist damit eines der am weitesten verbreiteten Instrumente der Vereinten Nationen (WHO 2003).
Ziele bis 2030 sind die Reduktion vorzeitiger Sterblichkeit durch nicht übertragbare Krankheiten um ein Drittel und die Stärkung der Umsetzung der FCTC.
Die australische Regierung hat beispielsweise 2012 veranlasst, dass Hersteller in Australien nur noch olivgrüne Einheitsverpackungen – bedruckt mit den bereits üblichen Schockfotos und Warnhinweisen – in den Handel bringen dürfen. Auf Logos oder Schriftzüge wird dabei verzichtet; Schriftart, Schriftgröße und Packungsgrundlage werden vereinheitlicht.
In Großbritannien haben die Einführung von Einheitsverpackungen und die Mindestabgabe die Zigarettenverkäufe deutlich gesenkt. Seit 2017 hat Großbritannien komplett auf Einheitsverpackungen umgestellt. Zu diesem Zeitraum trat auch eine Mindeststeuer in Kraft, die es den Verkaufsstellen erschwert, die Zigarettenpreise zu drücken. Diese kombinierten Maßnahmen reduzierten den Absatz von Tabakprodukten deutlich.
Den Nutzen von Plain Packing, also Einheitsverpackungen, erkennen immer mehr Länder und lassen es zu: Irland, Frankreich, Kanada, Neuseeland, Norwegen, Slowenien, Türkei, Niederlande.
Tabakwerbeverbote müssen umfassend sein, wenn sie wirken sollen.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat in ihrer Rahmenkonvention der Tabakkontrolle (FCTC) Grundsätze festgelegt für die Tabakprävention. Kinder und Jugendliche sollen nicht mehr zum Tabakkonsum angeworben werden. Promotion, Werbung und Sponsoring für Tabakwaren sowie zur Erhältlichkeit von Tabakwaren sind dort geregelt.
Merke: Die Tabakindustrie ist ein weltweiter Wirtschaftszweig mit einer vielfältigen Werbung, die sich gezielt an verschiedene Konsumentengruppen richtet, vor allem an Jugendliche und Neueinsteigende. Die größten wirtschaftlichen Kosten beim Tabak verursachen die Behandlungen von tabakbedingten Krankheiten. Auf politischer Ebene existieren vielfältige Richtlinien durch Gesetzgebungen, die die Denormalisierung des Rauchens und den Rauchstopp fördern.
Das Wissen über schädliche Folgen des Passivrauchens ist in der Bevölkerung bekannt, dessen Schädlichkeit wird von Raucherinnen und Rauchern jedoch weniger hoch eingeschätzt als von nicht rauchenden Personen.
Der Anteil Personen, die dem Passivrauchen ausgesetzt waren, konnte in den letzten Jahren durch neue gesetzliche Regelungen in den einzelnen Ländern reduziert werden. Personen, die regelmäßig Tabakrauch ausgesetzt sind, haben ein erhöhtes Risiko für Krebserkrankungen, Schlaganfall und akute koronare Herzerkrankungen. Der passiv aufgenommene Rauch gleicht dem aktiv inhalierten Tabakrauch. Partikel des Tabakfeinstaubs lagern sich an Wänden, Textilfasern (z. B. Vorhängen) und Einrichtungsgegenständen ab und werden von dort wieder in die Raumluft abgegeben.