Der Autor
Friedhelm Henke, Lehrer für Pflegeberufe, Gesundheits- und Krankenpfleger, Fachbuchautor und Dozent in der Aus-, Fort- und Weiterbildung, Multiplikator der Bundesregierung zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation, Fachlehrer am Stift Cappel – Berufskolleg, Lippstadt-Cappel sowie an der LIPPSTÄDTER AKADEMIE FÜR PFLEGE UND GESUNDHEIT in der ESTA-Bildungswerk gGmbH in Lippstadt.
E-Mail: Friedhelm.Henke@gmx.de
Internet: www.menschenpflege.de
Weitere Veröffentlichungen von Friedhelm Henke im Verlag W. Kohlhammer: Friedhelm Henke (2020): SIS®-Planungshilfe. Nach Expertenstandards. MDK-Kriterien des neuen BI und Indikatoren der QPR. ISBN 978-3-17-038524-5
Friedhelm Henke (2020): Ausbildungsnachweis Pflegefachfrau/Pflegefachmann. Lern- und Kompetenzkompass gemäß PflAPrV und Rahmenpläne. ISBN 978-3-17-039576-3
Friedhelm Henke, Christian Horstmann (2019): Pflegeplanung exakt formuliert und korrigiert. Lehr- und Lernhilfen zur Pflegedokumentation entlang der ATL, ABEDL®, SIS®, und BI gemäß § 5 PflBG, 5., erweiterte und aktualisierte Auflage. ISBN 978-3-17-037130-9
Friedhelm Henke (2021): Arbeitsbuch für die zusätzliche Betreuungskraft. Qualifizierung der Demenz-, Alltags- und Seniorenbegleitung gemäß §§ 87b und 45b SGB XI, 4., erweiterte und überarbeitete. ISBN 978-3-17-039408-7
Friedhelm Henke; Christian Horstmann (2019): Pflegeplanung exakt formuliert und korrigiert. Praktische Arbeitshilfen für Lehrende und Lernende, 5., erweiterte und aktualisierte Auflage. ISBN 978-3-17-037130-9
Für meine Schwester Annegret und für meine Eltern
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10., erweiterte und überarbeitete Auflage 2021
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-039414-8
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-039415-5
epub: ISBN 978-3-17-039416-2
mobi: ISBN 978-3-17-039417-9
Zur Erstellung einer individuellen Pflegeplanung benötigt die Pflegefachkraft umfassende fachliche Kenntnisse und muss in der Lage sein, diese auch in die Praxis umzusetzen. Dazu sind hier die wesentlichen Inhalte der Pflegeprozessplanung kompakt zusammengefasst.
Professionelle Pflege zeichnet sich dadurch aus, dass sie Theorie und Praxis reflektiert und sich so auf ihrem Weg zur Ganzheitlichkeit etabliert. Die hier vorliegenden Formulierungs- und Arbeitshilfen eigenen sich zum Erlernen der Pflegeplanung. Ihre ganze Wirkung zeigen sie letztlich in der realen Praxis. Somit tragen sämtliche Inhalte in der Überschrift den Hinweis »Bitte jeweils individualisieren« bzw. auch »Bitte inklusive Wer/Wie/Was/Wann und ggf. Wo?/Wie oft?«.
Auch die Entbürokratisierte Pflegedokumentation ersetzt das strukturierte Lernen und schriftliche Formulieren von Ressourcen, Problemen, Zielen und Maßnahmen nicht gänzlich, sondern unterstreicht den Ermessensspielraum der Pflegefachkraft, die zum Beispiel nach ihrem pflegefachlichen Vorbehalt die Anwendung oder das Pausieren pflegerischer Assessments entsprechend begründen und befristen kann.
Komplett vorgefertigte oder gar standardisierte Pflegeplanungen für die im Einzelfall jeweils zu pflegende Person widersprechen dem Sinn des Pflegeprozesses. Schließlich stellt dieser richtigerweise nicht die Dokumentationssystematik, sondern den einzelnen Menschen in den Mittelpunkt.
Ich wünsche allen viel Erfolg, die Vorteile der leider oft recht theoretisch erscheinenden Pflegeplanung stärker in die Praxis einzubringen und damit die Profession und Eigenständigkeit des Pflegeberufes zu fördern.
Besonderen Dank richte ich an Christian Horstmann (Schulleiter der Lippstädter Akademie für Pflege und Gesundheit in der ESTA-Bildungswerk gGmbH sowie an den Kohlhammer Verlag, vor allem an meine Lektorinnen Alexandra Schierock und Verena Geywitz für die freundliche und kompetente Unterstützung.
Friedhelm Henke
Anröchte-Berge, im Dezember 2020
Zur Erleichterung der Formulierungen bieten sich folgende Abkürzungen an. Sie sind einheitlich zu verwenden, um allen Beteiligten Transparenz zu ermöglichen.
A. A. | Arztanordnung |
A(B)EDL® | Aktivitäten (Beziehungen) und existentielle Erfahrungen des Lebens |
ATL | Aktivitäten des täglichen Lebens |
BGH | Bundesgerichtshof |
BI | Begutachtungsinstrument |
bpm | beats per minute (Herzschläge pro Minute) |
exam. PP | examinierte Pflegeperson (Pflegefachkraft) |
KVP | kontinuierlicher Verbesserungsprozess (Grundprinzip des QM) |
LA | Lebensaktivitäten |
max. | maximal |
min | Minute(n) |
m. A. | mündliche Anordnung |
MDK | Medizinischer Dienst der Krankenkassen |
m. U. | mit Unterstützung |
o. | oder |
OLG | Oberlandesgericht |
P | Puls |
PAS | Pflegeabhängigkeitsskala |
PKMS | Pflegekomplexmaßnahmen-Score |
PP | Pflegeperson (Pflegekraft) |
RR | Blutdruck (nach Riva-Rocci) |
QM | Qualitätsmanagement |
QPR | Qualitätsprüfungs-Richtlinien |
s. | siehe |
selb. | selbstständig |
SIS® | Strukturierte Informationssammlung |
t. A. | telefonische Anordnung |
Temp | Körpertemperatur |
TÜ | Teilübernahme, bezogen auf die Leistung der Pflege(fach)kraft |
u./o. | und/oder |
VÜ | Vollübernahme, bezogen auf die Leistung der Pflege(fach)kraft |
v. | vom |
v. u. g. | vorgelesen und genehmigt |
z. B. | zum Beispiel |
ZPD | Zentrale Pflegedokumentation |
»Was tun Sie«, wurde Herr K. gefragt, »wenn Sie einen
Menschen lieben?« »Ich mache einen Entwurf von ihm«,
sagte Herr K., »und sorge, dass er ihm ähnlich wird.« »Wer?
Der Entwurf?« »Nein«, sagte Herr K., »der Mensch.«
Bertolt Brecht (1898–1956), dt. Dramatiker und Dichter
Wie die bereits in allen Vorauflagen dieses Fachbuches vom Autor konzipierte ZPD, so bestätigt auch die vereinfachte Pflegedokumentation das obige Zitat! Demnach ist es ganz gleich, ob die Pflegedokumentation nach ATL, A(B)EDL® oder SIS®-Themenfeldern gegliedert ist. All diese Gliederungspunkte dienen, wie in den vorherigen Auflagen bereits betont wurde, schließlich als »Hilfsleiter«, damit an möglichst alle relevanten Inhalte gedacht wird. Auch deren Nummerierung geschieht unwillkürlich bzw. wird am besten im Pflegegespräch vom zu Pflegenden festgelegt. Im Sinne der ganzheitlichen Orientierung hat die Sicht der zu pflegenden Person absolute Priorität. Entsprechend des oben aufgeführten Zitats von Bertolt Brecht steht eben nicht der Plan, sondern der Mensch im Mittelpunkt. Um ein zu starres Kategoriendenken zu vermeiden, muss die Pflegeperson verstehen, dass alle Phasen des Pflegeprozesses (egal ob sechsschrittig wie bisher oder vierschrittig nach der vereinfachten Pflegedokumentation) miteinander verflochten sind. Der zu Pflegende ist als ganzheitliches Wesen aus Geist, Seele und Körper zu betrachten, welches in der Interaktion (Wechselbeziehung) mit der Umwelt steht (soziales Wesen). Diese vier Bereiche der Zentralen Pflegedokumentation (ZPD) beeinflussen sich gegenseitig, sodass eine Reduktion des Menschen auf einen dieser Teile undenkbar ist (vgl. Henke/Horstmann 2010, S. 14).
Die »Zerlegung« des Menschen in Aktivitäten des täglichen Lebens, seien es ATL, AEDL oder ABEDL®, kann die Übersicht der Dokumentation und letztlich die Qualität der Pflege erschweren. Abhilfe versucht dazu die Übersicht aus dem Lehrbuch »Pflegeplanung exakt formuliert und korrigiert« (Henke/Horstmann 2012, S. 30) zu schaffen, die die Lebensaktivitäten jeweils den Bereichen zuordnet, um eine überschaubare Ordnung für weniger Kategorisierungen und Bürokratie und damit mehr Pflegebewusstsein und für mehr Pflegezeit zu schaffen ( Tab. 2, Bezeichnungen der Lebensaktivitäten).
Die Vordrucke zur zentralen Pflegedokumentation in diesem Buch orientieren sich am professionell betrachteten Pflegeprozess. Der Zeitaufwand und die Inhalte der Pflegedokumentation müssen sich im relevanten Pflegetagesablauf am tatsächlichen Pflegebedarf orientieren. Die Qualitätssicherung in der Pflege darf kein Selbstzweck sein und nicht mehr Zeit als die eigentliche Pflegedurchführung beanspruchen. Die ZPD ist als einheitliches Konzept zu verstehen, das von allen Beteiligten (Pflegeeinrichtungen, Versicherungsträgern, Aufsichtsbehörden) anerkannt wird. Einrichtungsinterne Überlegungen können darin freigestaltend eingebunden werden. Sie kann einrichtungsinterne Qualitätsverbesserungen nicht überstülpen, sondern lediglich dazu anregen. So ergeben sich für die Nachhaltigkeit der Entbürokratisierung automatisch weitere kontinuierliche Verbesserungsprozesse (KVP) bezüglich Pflegesystem, Arbeitszeitgestaltung, Übergaben sowie der Delegation der speziellen Pflege/Behandlungspflege etc.
Tab. 1 bietet eine pflegeleitbildgerechte, übersichtliche sowie ganzheitliche Betrachtungsweise der körperlichen, geistig-seelischen und sozialen Aspekte des im Mittelpunkt stehenden pflegebedürftigen Menschen.
Tab. 1: Körperliche, geistig-seelische und soziale Aspekte des im Mittelpunkt stehenden pflegebedürftigen Menschen
Die Pflegeplanung ist gesetzlich vorgeschrieben und bildet die Grundlage einer geplanten, zielorientierten und nachvollziehbaren Pflege unter Berücksichtigung der Individualität des Menschen. Ihr Ziel ist die Sicherung der systematischen Durchführung des Pflegeprozesses und der damit verbundenen Pflegequalitätssicherung. Durch alle Pflegebereiche hindurch lassen sich große Unsicherheiten hinsichtlich der vollständigen und korrekten Formulierung von Ressourcen, Problemen, Ziele und Maßnahmen erkennen. Gemäß § 5 Pflegeberufegesetz (PflBG) soll eine Pflegefachkraft u. a. folgende Aufgaben selbstständig ausführen können: »Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs und Planung der Pflege«, »Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses« sowie »Durchführung der Pflege und Dokumentation der angewendeten Maßnahmen«. Die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Pflegeberufe (PflAPrV) umfasst im § 16 auch die praktische Planung der Pflege und die Evaluation des Pflegeprozesses sowie in § 35 ebenso für den schriftlichen Prüfungsteil die Planung, Organisation, Gestaltung, Steuerung und Durchführung von Pflegeprozessen. Auch das Pflegeversicherungsgesetz bezieht sich im § 18 Abs. 5a SGB XI darauf, dass das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit u. a. auch »eine individuelle Pflegeplanung« ermöglichen soll.
Abbildung 1 zeigt den sechsschrittigen Pflegeprozess, wie er in der Kurzzeitpflege und in der theoretischen Pflegeausbildung sowie als Denkprozess auch bei allen Pflegedokumentationen in der Praxis weiterhin stattfindet, jedoch gemäß der vereinfachten/entbürokratisierten Pflegedokumentation in der Langzeitpflege nicht mehr so ausdifferenziert verschriftlicht wird.
Das Erstellen einer individuellen Pflegeanamnese beginnt im Erstgespräch (erster Schritt) person-zentriert, also mit der pflegebedürftigen Person (Informationssammlung). Sie erfolgt im Pflegeprozess fortwährend und ist folglich nie ganz beendet. Mit diesem ersten Schritt sind insbesondere der Aufbau und Erhalt der Beziehung, die Schaffung einer Vertrauensbasis sowie die Sammlung von Informationen über den Pflegebedürftigen beabsichtigt. Dabei wird der physische, psychische
Abb. 1: Die sechs Schritte des Pflegeprozesses (modifiziert nach Fiechter & Meier 1993)
und soziale Hintergrund des Klienten berücksichtigt. Hilfreich im Rahmen des ersten Pflegeprozessschrittes sind auch Pflege-Assessments (Einschätzungshilfen), die jedoch nicht zu statisch, sondern auch im individuellen Ermessen der jeweils zuständigen Pflegefachkräfte selbstbestimmt verwendet werden sollten.
Im zweiten Schritt (Ressourcen/Probleme erfassen und formulieren) geht es um das Erkennen von Einschränkungen, aber im Sinne der fördernden Pflege auch von vorhandenen Fähigkeiten des Pflegebedürftigen. Probleme können aktuell, z. B. Frau Müller kann nicht selbstständig für Druckentlastung am Steiß sorgen, weil sie zu schwach zum Umdrehen im Bett ist (auszehrende Erkrankungen), oder potenziell sein, z. B. ein drohendes Dekubitalulkus. Aktuelle Pflegeprobleme müssen begründet werden, damit die Ursache pflegerisch angegangen werden kann. Zur besseren Verdeutlichung kann die medizinische Diagnose in Klammern dahinter gesetzt werden. Dem aktuellen Pflegeproblem wird eine Ressource zugeordnet, die hilfreich dabei ist, das Problem zu beheben oder zu kompensieren. Das potenzielle Pflegeproblem geht aus dem aktuellen Problem hervor. Wird das aktuelle Problem nicht angegangen, realisiert sich das potenzielle Problem. Ressourcen können äußerlich (z. B. intakte Familie) oder innerlich vorhanden sein (z. B. eine humorvolle Grundstimmung des Pflegebedürftigen). Pflegediagnosen können die Erfassung von Problemen und Ressourcen unterstützen.
Danach folgt die Formulierung der Pflegeziele (dritter Schritt). Diese müssen positiv formuliert, prägnant, realistisch und überprüfbar sein. Werden Fernziele (z. B. Herr Becker hat sein Idealgewicht von 72 kg erreicht) geplant, müssen diese in Teil- und Nahziele (z. B. Herr Becker wiegt zum … 65 kg) unterteilt werden. Standardziele helfen dabei, in der Praxis häufig vorkommende Formulierungsschwierigkeiten zu reduzieren. Pflegeziele sollen unter Berücksichtigung der SMART-Kriterien spezifisch, messbar, realistisch und terminiert sein sowie nach Möglichkeit gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen (andernfalls mit Angehörigen, Freunden) vereinbart sein. Die zu pflegende Person muss mit dem Ziel einverstanden sein. Das Ziel muss attraktiv sein und die Unabhängigkeit der Person fördern. Es darf sich nicht um Ziele der Pflegekraft handeln. Zum Beispiel:
• Frau Meier sucht bis zum … von sich aus das Gespräch mit ihrer Bezugsperson und äußert ihr gegenüber individuelle Wünsche und Sorgen.
• Herr Schmidt steht am … laut eigener Aussage problemlos allein auf.
• Frau Brink atmet bis zum … nach Aufforderung tief ein und aus.
Pflegemaßnahmen (vierter Schritt) müssen als praktikable Anweisungen (»Bedienungsanleitungen«) formuliert sein. Es ist zu klären, wann, wie, mit welchen Mitteln und wie oft welche Maßnahmen durchgeführt werden sollen. Pflegemaßnahmen klären die Fragen »wer, was, wann, wo, wie und wie oft« teilweise oder vollständig übernimmt, unterstützt, beaufsichtigt, beobachtet und/oder anleitet. Sie müssen verständlich, handlungsleitend und nachvollziehbar sein. Werden Maßnahmen durchgeführt, die in einem hausinternen Standard hinterlegt sind, ist auf diesen zu verweisen. Zudem werden individuelle Abweichungen genau beschrieben. Zum Beispiel:
• 2-mal täglich vollständige Übernahme (VÜ) durch eine Pflegefachkraft nach der Morgen- und Abendpflege: Passive Bewegungsübungen nach Standard XY. Individuelle Abweichung: Re. Ellenbogengelenk max. bis 45 Grad beugen.
• 7-mal täglich Teilübernahme (TÜ) durch zwei Pflegefachkräfte nach Aufforderung von Frau K. per Rufanlage: Pflegefachkraft 1 reicht Frau K. beide Hände; Frau K. stellt sich hin; Pflegefachkraft 2 schiebt den Toilettenstuhl unter…
• 3-mal täglich Anleitung/Beaufsichtigung (A/B) durch eine Pflegefachkraft nach den Hauptmahlzeiten: Herrn M. auffordern, seine Zahnprothesen herauszunehmen, unter fließendem Wasser abzuspülen und wieder einzusetzen.
Die Durchführung der Pflegemaßnahmen