Bibliographische Information Der Deutschen Bibliothek

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© 2018 Rolf Glazinski

Herstellung und Verlag: BoD – Books on Demand GmbH,

Norderstedt

ISBN 978-3-7528-4459-7

Medizin als Wissenschaft unterliegt einem permanenten Entwicklungsprozess. Eine Gewähr für die im Buch gemachten medizinisch-fachlichen Aussagen kann deshalb nicht übernommen werden. Dies gilt insbesondere für Angaben zur medikamentösen Therapie.

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Für
Alexandra, Sophie und Luise

Inhaltsverzeichnis

• Abkürzungsverzeichnis
• Verzeichnis der Abbildungen
• Vorwort
• 1. Kapitel Arztbriefe und ärztlicher Berichte aus Sicht der modernen Kommunikationswissenschaften
  • Lernziele
  • 1.1 Aufgaben eines Arztbriefs
    • 1.1.1 Sender-Empfänger-Modell
      • 1.1.1.1. Kodieren und Dekodieren einer Nachricht
      • 1.1.1.2 Dekodieren einer Nachricht
    • 1.1.2 Anwendung des Sender-Empfänger-Schemas auf das ärztliche Berichtswesen
      • 1.1.2.1 Definition von Arztbriefen und ärztlichen Berichten aus kommunikationswissenschaftlicher Sicht
    • 1.1.3 Aspekte einer Nachricht und Kommunikationsstörungen
      • 1.1.3.1 Sachaspekt
      • 1.1.3.2 Selbstoffenbarungsaspekt
      • 1.1.3.3 Beziehungsaspekt
      • 1.1.3.4 Appellaspekt
      • 1.1.3.5 Kommunikationsstörungen
    • 1.1.4 Vier Aspekte einer Nachricht in ärztlichen Berichten
      • 1.1.4.1 Sachaspekt im Arztbrief
      • 1.1.4.2 Selbstoffenbarungsaspekt im Arztbrief
      • 1.1.4.3 Beziehungsaspekt
      • 1.1.4.4 Appellaspekt im Arztbrief
  • 1.2 Primäre und sekundäre Empfänger
    • 1.2.1 Primäre Empfänger und gerichtete Kommunikation
    • 1.2.2 Sekundäre Empfänger und ungerichtete Kommunikation
    • 1.2.3 Arztbriefe als multifunktionale Dokumente
  • 1.3 Wiederholungsfragen
• 2. Kapitel 2 Sprache und Verständlichkeit ärztlicher Berichte
  • Lernziele
  • 2.1 Sprache und Verständlichkeit ärztlicher Berichte
    • 2.1.1 Verständlichmacher eines Textes
      • 2.1.1.1 Einfachheit
      • 2.1.1.2 Gliederung und Ordnung
      • 2.1.1.3 Kürze und Prägnanz
      • 2.1.1.4 Zusätzliches Stimulans
  • 2.2 Ausdrucks- und Stilfehler in ärztlichen Berichten
    • 2.2.1 Wertende Formulierungen
    • 2.2.2 Umständliche Formulierungen
    • 2.2.3 Laienhafte Formulierungen
    • 2.2.4 Telegrammstil
    • 2.2.5 Unverständliche Formulierungen
    • 2.2.6 Aufhebung der Chronologie
  • 2.3 Wiederholungsfragen
• Kapitel 3 Grundtypen und allgemeiner Aufbau ärztlicher Berichte
  • Lernziele
  • 3.1 Grundtypen ärztlicher Berichte
    • 3.1.1 Behandlungsformen und Schnittstellen in der Patientenversorgung
      • 3.1.1.1 Behandlungsformen in der Patientenversorgung
      • 3.1.1.2 Schnittstellen in der Patientenversorgung
    • 3.1.2 Arztbriefgrundtypen und ihre Funktion an den Schnittstellen der Versorgungskette
      • 3.1.2.1 Entlassungsbriefe aus stationärer Behandlung
      • 3.1.2.2 Verlegungsbriefe und Überweisungen
      • 3.1.2.3 Einweisungen
  • 3.2 Inhaltliche und formale Anforderungen an Arztbriefe als multifunktionale Dokumente
    • 3.2.1 Systemische Sicht auf ärztliche Berichte
      • 3.2.1.1 Ärztliche Funktionen
      • 3.2.1.2 Interne Funktionen
      • 3.2.1.3 Externe Anforderungen
  • 3.3 Allgemeine inhaltliche und formale Anforderungen an Arztbriefe
    • 3.3.1 Inhaltliche Anforderungen
    • 3.3.2 Formale Anforderungen
  • 3.4 Wiederholungsfragen
• Kapitel 4 Entlassungsbriefe aus stationärer akut- und rehabilitationsmedizinischer Behandlung
  • Lernziele
  • 4.1 Inhalt und Struktur von Entlassungsbriefen aus akutmedizinischer Behandlung
    • 4.1.1 Entlasssungsbriefe aus internistischer Behandlung
      • 4.1.1.1 Diagnosen und Prozeduren
      • 4.1.1.2 Hauptbeschwerden
      • 4.1.1.3 Aktuelle Vorgeschichte
      • 4.1.1.4 Allgemeine Anamnese
      • 4.1.1.5 Klinischer Aufnahmebefund
      • 4.1.1.6 Untersuchungsergebnisse
      • 4.1.1.7 Epikrise
      • 4.1.1.8 Kontrolluntersuchungen und weitere Diagnostik
        • Beispiel eines Entlassungsbriefs aus internistischkardiologischer Behandlung
    • 4.1.2 Entlassungsbriefe aus intensivmedizinischer Behandlung
      • 4.1.2.1 Anamnese und klinischer Befund
      • 4.1.2.2 Beatmung, TK-Anlage und Weaning
      • 4.1.2.3 PEG-Sonde und Ernährung
      • 4.1.2.4 Beginn frührehabilitativer Therapien
      • 4.1.2.5 Prognose, Aufklärung und gesetzliche Betreuung
      • 4.1.2.6 Mutmaßlicher Patientenwille und Therapiebegrenzungen
      • 4.1.2.7 Abstriche, mikrobiologische Befunde und Isolationsmaßnahmen
      • 4.1.2.8 Zugänge zum Patienten
        • Beispiel für einen Entlassungsbrief aus neurologischintensivmedizinischer Behandlung
    • 4.1.3 Entlassungsbriefe aus psychiatrischer Behandlung
      • 4.1.3.1 Anamnese
      • 4.1.3.2 Klinischer und psychopathologischer Befund
      • 4.1.3.3 Epikrise
      • 4.1.3.4 Prognose, Aufklärung und gesetzliche Betreuung
      • 4.1.3.5 Fallmanagement (Case Management) und Patientenwille
      • 4.1.3.6 Fahreignung und weitere Kontrolluntersuchungen
        • Beispiel für einen Entlassungsbrief aus psychiatrischer Behandlung
    • 4.1.4 Entlassungsbriefe aus chirurgischer Behandlung
      • 4.1.4.1 Prozeduren (Operationen)
      • 4.1.4.2 Anwendungen von Klassifikationen und Schlüsseln
      • 4.1.4.3 Epikrise und postoperativer Verlauf
      • 4.1.4.4 Postoperative Komplikationen und Nachuntersuchungen
      • 4.1.4.5 Schnittstellen zur Inneren Medizin
        • Beispiel für einen Entlassungsbrief aus chirurgischer Behandlung
  • 4.2 Inhalt und Struktur von Entlassungsbriefen aus rehabilitationsmedizinischer Behandlung
    • 4.2.1 Konstitutive Elemente der Rehabilitationsmedizin
      • 4.2.1.1 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)
      • 4.2.1.2 Phasen der neurologischen Rehabilitationsbehandlung
      • 4.2.1.3 Aktivitäten des täglichen Lebens und Rehabilitationsergebnis
    • 4.2.2 Entlassungsbriefe aus rehabilitationsmedizinischer Behandlung nach den Vorgaben der Deutschen Rentenversicherung (DRV)
    • 4.2.3 Beispiel für einen Entlassungsbericht aus stationärer neurologischer Rehabilitationsbehandlung
  • 4.3 Wiederholungsfragen
• Anhang
• Checkliste für die vegetative Anamnese
• Checkliste für die Sozialanamnese
• Lösungen zu den Wiederholungsfragen der Kapitel 1-4
• Quellenverzeichnis
• Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Verzeichnis der Abbildungen

Vorwort zur sechsten Auflage

Das Thema „Arztbriefe“ und „ärztliche Berichte“ hat in der deutschen medizinischen Literatur im Gegensatz zum angloamerikanischen Sprachraum bisher keine wesentliche Rolle gespielt. In Anbetracht der gestiegenen Bedeutung ärztlicher Berichte in einem komplexen sozialstaatlichen Gesundheitssystem und der zunehmenden Zahl in Deutschland tätiger internationaler Ärztinnen und Ärzte soll mit diesem Leitfaden eine praxistaugliche Anleitung zum Erstellen qualifizierter Arztbriefe in Klinik und Praxis zur Verfügung gestellt werden.

Die Lernziele sowie kurze inhaltliche Zusammenfassungen sind den einzelnen Kapiteln vorangestellt. Zusätzlich finden Sie jeweils am Kapitelende offene Wiederholungsfragen (Short Answer Questions, SAQs), um die erworbenen Kenntnisse unmittelbar anwenden und trainieren zu können.

Kapitel 1 gibt zunächst einen Überblick über Arztbriefe und ärztliche Berichte aus Sicht der modernen Kommunikationswissenschaften.

Kapitel 2 beschäftigt sich mit denjenigen Faktoren, welche die Verständlichkeit von Texten und ärztlichen Berichten steigern können. Anschließend wird erörtert, welche Fehler im sprachlichen Ausdruck und Stil bei der Arztbrieferstellung unbedingt vermieden werden müssen.

Kapitel 3 setzt sich mit den Grundtypen und dem allgemeinen Aufbau ärztlicher Berichte auseinander. An Hand der Versorgungssektoren und Schnittstellen im deutschen Gesundheitssystem werden die Grundtypen ärztlicher Berichte definiert und beschrieben. Ausgehend von den verschiedenen Funktionen des modernen Arztbriefs als einem multifunktionalen Dokument wird der allgemeine und international weitgehend einheitliche Aufbau ärztlicher Berichte erläutert.

Kapitel 4 gibt einen breiten Überblick über die spezifischen Anforderungen an Inhalt und Struktur ärztlicher Berichte in konservativen und operativen Fächern. Ausführliche Arztbriefbeispiele aus Innerer Medizin, Intensivmedizin, Psychiatrie, Unfallchirurgie und Rehabilitationsmedizin zeigen die Standards für den guten Arztbrief im klinischen Alltag auf. Die Angaben zum Entlassungsbericht aus rehabilitationsmedizinischer Behandlung entsprechen den aktuellen Vorgaben der Deutschen Rentenversicherung (DRV).

Der Anhang enthält Checklisten für die vegetative und soziale Anamnese sowie Lösungen zu den Wiederholungsfragen der Kapitel 1-4.

Ein Abkürzungsverzeichnis sowie ein Verzeichnis der Abbildungen stehen am Beginn des Buches. Zitierte Quellen werden in einem numerischen Quellenverzeichnis und einem alphabetischen Literaturverzeichnis am Ende des Buches aufgeführt.

Leserinnen und Lesern, die sich umfassend in die Thematik einarbeiten wollen, wird empfohlen, das Buch vollständig und in der vorgegebenen Reihenfolge durchzuarbeiten. Querverweise (→) im Text ermöglichen aber auch eine punktuelle Lektüre.

In den angegebenen Arztbriefbeispielen werden keine realen, sondern unter besonderen didaktischen Aspekten konstruierte virtuelle klinische Fälle wiedergegeben, die sich so oder ähnlich zugetragen haben könnten. Ähnlichkeiten mit realen Personen und Fällen sind zufälliger Natur. Namen sind frei erfunden. Eine haftungsrechtliche Gewähr für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Darstellung muss ausgeschlossen werden. Dies gilt insbesondere für die angegebene Medikation. Jeder Verfasser eines Arztbriefes bleibt für den von ihm erstellten Text und dessen medizinischen Inhalt selbst verantwortlich.

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit des Textes wurde nicht in allen Fällen die weibliche und männliche Schreibweise verwendet. Alle weiblichen, männlichen und weiteren Personen sind dessen ungeachtet im gesamten Text gleichberechtigt angesprochen.

Das Buch richtet sich in erster Linie an Ärzte und Medizinstudenten aus dem In- und Ausland. Angesprochen sind aber auch Studierende in Bachelor- und Masterstudiengängen mit Fokus Gesundheit, insbesondere angehende Arztassistentinnen und Arztassistenten.

Eschborn, im Juni 2018

Rolf Glazinski

Kapitel 1
Arztbriefe und ärztliche Berichte aus Sicht der modernen
Kommunikationswissenschaften

LERNZIELE

Nach Bearbeitung des ersten Kapitels sind Sie in der Lage,

• das Sender-Empfänger-Modell auf den Prozess der Arztbrieferstellung anzuwenden und die Interessen der Adressaten hinreichend zu berücksichtigen.
• zwischen Kodierung und Dekodierung einer Nachricht zu unterscheiden.
• die vier Aspekte einer Nachricht aufzuschlüsseln.
• zwischen primären und sekundären Empfängern sowie zwischen gerichteter und ungerichteter Kommunikation zu differenzieren.
• die wichtigsten sekundären Empfänger ärztlicher Berichte aufzuzählen.
• zu erklären, weshalb moderne Arztbriefe multifunktionale Dokumente sind.

Das erste Kapitel soll in die kommunikationswissenschaftlichen Grundlagen ärztlicher Berichte in allgemeinverständlicher Sprache einführen. Zunächst wird das Sender-Empfänger-Modell der zwischenmenschlichen Kommunikation nach Schulz von Thun vorgestellt und seine Relevanz für die Erstellung ärztlicher Berichte erläutert. Es wird erklärt, was Kodieren und Dekodieren einer Nachricht im Hinblick auf Arztbriefe bedeuten und welche Aspekte einer Nachricht mit Bezug auf ärztliche Berichte unterschieden werden müssen. In einem zweiten Abschnitt wird zwischen gerichteter und ungerichteter Kommunikation sowie zwischen primären und sekundären Empfängern unterschieden. Die wichtigsten sekundären Arztbriefempfänger werden aufgeführt. Abschließend wird erläutert, weshalb moderne Arztbriefe fast immer multifunktionale Dokumente sind.

1.1 Aufgaben eines Arztbriefs

Es mag zunächst überraschen, ein Buch über die Erstellung von Arztbriefen und ärztlichen Berichten mit einem Blick auf die kommunikationswissenschaftlichen Grundlagen zu beginnen. Dem steht entgegen, dass viele junge Ärztinnen und Ärzte aus dem In- und Ausland auf die Erstellung von qualifizierten ärztlichen Berichten nur wenig oder gar nicht vorbereitet worden sind. Ein besseres Verständnis der Grundlagen menschlicher Kommunikation trägt zweifelsohne dazu bei, die Interessen der Adressaten bei der Arztbrieferstellung besser zu berücksichtigen.

1.1.1 Sender-Empfänger-Modell

An der ärztlichen Kernaufgabe eines Arztbriefs hat sich von der jüngeren Vergangenheit bis in die Gegenwart prinzipiell nichts geändert. Der Arztbrief dient weiterhin dazu, medizinische Informationen über einen bestimmten Patienten/Patientin mit einem oder mehreren klinischen Problemen von Arzt/Ärztin A an Arzt/Ärztin B zu übermitteln, um hierdurch die Kontinuität der ärztlichen Behandlung zu gewährleisten. Aus Sicht der Kommunikationswissenschaft lässt sich die Beziehung zwischen Arzt/Ärztin A und Arzt/Ärztin B durch das sogenannte Sender-Empfänger-Modell der zwischenmenschlichen Kommunikation nach Schulz von Thun (2001[1]) beschreiben.

Das Modell besagt vereinfacht, dass sich zwischenmenschliche Kommunikation zwischen einem Sender und einem Empfänger einer Nachricht abspielt. Man spricht deshalb auch vom „Sender-Empfänger-Schema“, das in Abbildung 1 gezeigt wird. Unter einer „Nachricht“ versteht man in diesem Zusammenhang diejenige Information, die so verständlich und eindeutig wie möglich vom Sender zum Empfänger transportiert werden soll.

Abbildung 1: Sender-Empfänger-Schema zwischenmenschlicher Kommunikation nach Schulz von Thun (2000)

Der Prozess der Nachrichtenübermittlung setzt aber sowohl von Seiten des Empfängers als auch von Seiten des Senders eine aktive Leistung voraus, die im Alltag oft nicht bewusst wird. Das Sender-Empfänger-Schema bedarf deshalb einer Ergänzung.

1.1.1.1 Kodieren und Dekodieren einer Nachricht

Der Sender muss die von ihm zu übermittelnde Nachricht als erstes in eine adäquate sprachliche Form bringen. Die Kommunikationswissenschaftler sprechen vom Kodieren einer Nachricht. Die Überführung der an den Empfänger zu übermittelnden Informationen in Laut- oder Schriftsprache entspricht somit dem Kodieren einer Nachricht durch den Sender.

Der Empfänger muss die Nachricht nach Erhalt auf der sprachlichen Ebene verstehen. Um ihren Inhalt vollständig erfassen zu können, ist jedoch noch mehr als das reine Sprachverständnis erforderlich. Der Empfänger muss die tatsächliche Bedeutung der Nachricht realisieren, also auch diejenigen Anteile der Nachricht entschlüsseln, die verbal nur angedeutet oder gar nicht offen ausgesprochen werden. Die Kommunikationswissenschaftler bezeichnen diesen Vorgang deshalb als Dekodieren einer Nachricht (Schulz von Thun 2000[2]).

Dekodieren bedeutet also, den Inhalt einer Nachricht umfänglich zu erfassen. Abbildung 2 zeigt das erweiterte Sender-Empfänger-Modell zwischenmenschlicher Kommunikation unter Berücksichtigung des Kodierens und Dekodierens, welche als gleichberechtigte aktive Leistungen der am Kommunikations-prozess Beteiligten verstanden werden müssen.

Abbildung 2: Grundschema der zwischenmenschlichen Kommunikation nach Schulz von Thun (2000)

1.1.1.2 Dekodieren einer Nachricht

Das Dekodieren einer Nachricht ist ein komplexer Vorgang. Schulz von Thun unterscheidet drei Komponenten des Dekodierens: die sinnliche Wahrnehmung des Informations-mediums, die Interpretation der übermittelten Fakten und die emotionale Antwort auf die eigene Interpretation der Nachricht (Schulz von Thun 2000[3]). In Abbildung 3 werden die drei Komponenten des Dekodierens nach Schulz von Thun bildlich zusammengefasst.

Abbildung 3: Komponenten des Dekodierens einer Nachricht nach Schulz von Thun (2000)

1.1.2 Anwendung des Sender-Empfänger-Schemas auf das ärztliche Berichtswesen

Will man das von Schulz von Thun entwickelte Modell der zwischenmenschlichen Kommunikation auf das ärztliche Berichtswesen anwenden, muss in einem ersten Schritt danach gefragt werden, welche Nachricht übermittelt werden soll. Im Fall eines ärztlichen Berichts oder Arztbriefs entspricht die Nachricht der möglichst sachbezogenen medizinischen Information über den Gesundheitszustand eines bestimmten Patienten.

Der Arztbriefverfasser (Arzt/Ärztin A) muss diese Information im Rahmen der Arztbrieferstellung zunächst in Sprache überführen; das heißt kodieren. Erst in kodierter Form kann die Nachricht dann in Gestalt eines Arztbriefs an den Arztbriefempfänger (Arzt/Ärztin B) gelangen. Der Empfänger muss die Nachricht seinerseits verstehen; d.h. dekodieren, um die darin enthaltenen medizinischen Informationen vollständig zu erschließen. Abbildung 4 gibt einen Überblick über die Anwendung des Grundschemas der zwischenmenschlichen Kommunikation nach Schulz von Thun auf die Erstellung ärztlicher Berichte.

Abbildung 4: Anwendung des Grundschemas der zwischenmenschlichen Kommunikation nach Schulz von Thun (2000) auf ärztliche Berichte

1.1.2.1 Definition von Arztbriefen und ärztlichen Berichten
aus kommunikationswissenschaftlicher Sicht

Arztbriefe und ärztliche Berichte lassen sich unter kommunikationswissenschaftlichen Gesichtspunkten als schriftlich fixierte Nachrichten mit sachbezogener inhaltlicher Ausrichtung auf die gesundheitliche Situation einer bestimmten Patientin oder eines bestimmten Patienten definieren.

Entscheidend sind somit die schriftliche Fixierung und die sachliche Ausrichtung auf den medizinischen Inhalt. In sozialmedizinisch relevanten Berichten, z.B. bei Entlassungsberichten aus rehabilitationsmedizinischer Behandlung, wird der Themenkreis noch um die Lebens- und Arbeitsverhältnisse (aktuelle berufliche Situation) sowie das Mobilitätsverhalten (aktive Teilnahme am Straßenverkehr) ergänzt.

1.1.3 Aspekte einer Nachricht und Kommunikationsstörungen

In Arztbriefen und ärztlichen Berichten werden in der Regel sachbezogene medizinische Informationen übermittelt. Eine Nachricht umfasst nach Schulz von Thun aber keineswegs nur den Sachaspekt, sondern auch den Selbstoffenbarungsaspekt, den Beziehungsaspekt und den Appellaspekt (Schulz von Thun 2000[4]). Abbildung 5 zeigt die vier Seiten einer Nachricht an Hand eines Koordinatensystems.

1.1.3.1 Sachaspekt

Der Sachaspekt beantwortet die Frage, welche Fakten in einer Nachricht gesendet bzw. empfangen werden sollen.

1.1.3.2 Selbstoffenbarungsaspekt

Der Selbstoffenbarungsaspekt lässt Rückschlüsse auf die Person des Senders oder des Empfängers zu.

Abbildung 5: Vier Aspekte einer Nachricht nach Schulz von Thun (2000)

1.1.3.3 Beziehungsaspekt

Im Beziehungsaspekt wird erkennbar, wie Sender und Empfänger zueinanderstehen.

1.1.3.4 Apellaspekt

Der Appellaspekt betont, was der Sender mit der übermittelten Nachricht beim Empfänger erreichen will.

1.1.3.5 Kommunikationsstörungen

Legt der Sender einer Nachricht den Schwerpunkt seiner Mitteilung auf einen anderen Aspekt als der Empfänger, können hieraus erhebliche Kommunikationsstörungen resultieren. So kann der Verfasser eines Arztbriefs den Sachaspekt einer schwierigen medizinischen Behandlung in den Vordergrund rücken, der Empfänger aber aus Unzufriedenheit über den seiner Meinung nach unbefriedigenden Verlauf (Interpretation des Empfängers) gegenüber dem Verfasser persönlich ablehnend oder verletzend (emotionale Antwort) reagieren und somit den Beziehungsaspekt in den Vordergrund rücken.

1.1.4 Vier Aspekte einer Nachricht in ärztlichen Berichten

Zwischen Sender, Empfänger und der einen Patienten betreffenden medizinischen Sachbotschaft gibt es somit Spielräume für zwischenmenschliche Interaktionen. Die vier Aspekte einer Nachricht lassen sich trotz der prinzipiell sachbezogenen Ausrichtung ärztlicher Berichte auch im ärztlichen Berichtswesen und in Arztbriefen ausmachen. Die Beziehungen zwischen Sender, Empfänger und der einen Patienten betreffenden medizinischen Sachbotschaft lassen sich in Anlehnung an Ruth Cohns Modell eines themenzentrierten interaktionellen Systems (Cohn 1975[5]) wie in Abbildung 6 darstellen.

1.1.4.1 Sachaspekt im Arztbrief

Nach Schulz von Thun wird Sachlichkeit dann erreicht, (Schulz von Thun 2000[6]).