Dokumentation – Kognition und Kommunikation
Der Praxisleitfaden
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Satz: Heidrun Herschel, Wunstorf
E-Book ISBN: 978-3-74860-008-4
Dokumentation – Kognition und Kommunikation
Der Praxisleitfaden
Inhalt
Vorwort
Kapitel 1
Pflegeprozess und Pflegedokumentation
1.1 Prozessschritt 1 – Informationssammlung
1.2 Prozessschritt 2 – Maßnahmenplanung (4- oder 6-phasiger Pflegeprozess)
1.3 Prozessschritt 3 – Berichteblatt
1.4 Prozessschritt 4 – Evaluation
1.5 Pflegeprozessbeschreibung Dokumentation
Kapitel 2
Expertenstandard – Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz
Kapitel 3
Falldarstellung – Dokumentation
3.1 Falldarstellung Frau Sofia Isolde Schweizer
3.1.1 Ärztliche Diagnosen Frau Sofia Isolde Schweizer
3.1.2 SIS® stationär Frau Sofia Isolde Schweizer
3.1.3 SIS® Frau Sofia Isolde Schweizer
3.1.4 Vereinbarte Maßnahmen und erkannte Risiken bei Frau Sofia Isolde Schweizer
3.1.5 Maßnahmenplanung Frau Sofia Isolde Schweizer
3.1.6 Evaluationsprozess – Frau Sofia Isolde Schweizer
3.2 Falldarstellung Herr Siegfried Ingmar Schopenhauer
3.2.1 Ärztliche Diagnosen Herr Siegfried Ingmar Schopenhauer
3.2.2 SIS® stationär Herr Siegfried Ingmar Schopenhauer
3.2.3 SIS® Herr Siegfried Ingmar Schopenhauer
3.2.4 Vereinbarte Maßnahmen und erkannte Risiken bei Herrn Siegfried Ingmar Schopenhauer
3.2.5 Maßnahmenplanung Herr Siegfried Ingmar Schopenhauer
3.2.6 Evaluationsprozess – Herr Siegfried Ingmar Schopenhauer
Literaturverzeichnis
Die Autoren
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Vorwort
Mit den Praxisleitfäden zur Dokumentation möchten wir Ihnen ein Hilfsmittel an die Hand geben, zur Gestaltung und Erstellung einer alltags- und praxistauglichen Dokumentation. Dabei wollen wir Ihnen keine „Musterdokumentation“ zur Verfügung stellen, sondern ausgehend von zwei Fallbeispielen einen Vorschlag für eine mögliche Art der Dokumentation geben. Die Fallbeispiele sind fiktiv, aber auf Basis realer Fälle von uns erstellt. Aus diesem Grund können die dargestellten Lösungen für sich in Anspruch nehmen, dass sie in der Praxis getestet und erfolgreich angewendet wurden.
In jedem Praxisleitfaden werden im Schwerpunkt jeweils zwei Fallbeispiele zu einem Themenmodul des Begutachtungsinstrumentes aufgegriffen. Die Fallbeispiele sind aus den unterschiedlichen Bereichen der Langzeitpflege. Wenn Sie schon den ersten Praxisleitfaden zur Mobilität gelesen haben, werden Ihnen Teile von Kapitel 1 bekannt vorkommen. Wir haben die Darstellung der Grundzüge von Pflegedokumentation und Pflegeprozess auch in diesem Praxisleitfaden belassen, damit dieser auch einzeln genutzt werden kann.
Im vorliegenden Buch zur Kognition und Kommunikation sind Auslöser für den Hilfebedarf und pflegebegründende Diagnosen im Schwerpunkt Kognitiver Einschränkungen thematisiert. Die Erfassung erfolgt dabei in allen Themenfeldern der SIS®, da Kognitive Einschränkungen insbesondere demenzielle Erkrankungen in der Regel immer Auswirkungen auf alle Themenfelder haben. Entlang den vier Elementen des Strukturmodells erhalten Sie ein Beispiel, wie prozesshaftes Handeln und Dokumentieren nach dem vier- phasigen Pflegeprozessmodell aussehen könnte. Dies beinhaltet nicht nur die SIS®, sondern auch eine Maßnahmenplanung, Beispieleintragungen im Berichteblatt und mögliche Formen der Evaluation.
Zusätzlich erhalten Sie zum Thema Kognition und Kommunikation in Bezug auf den Expertenstandard Beziehungsgestaltung in der Pflege bei Menschen mit Demenz eine Verfahrensanleitung.
Wir hoffen Ihnen mit diesem Praxisleitfaden ein Hilfsmittel an die Hand zu geben, das Ihnen die Arbeit im Alltag erleichtert, hilft den Dokumentationsaufwand so gering wie möglich zu halten und trotzdem eine hohe Fachlichkeit darzustellen. Wer tiefer in das Thema eintauchen möchte, dem sei unser ebenfalls im Vincentz Network erschienenes Buch zur Kommunikation und Kognition empfohlen.
Danken möchten wir allen Kolleginnen und Kollegen, die unsere Vorschläge in der Praxis getestet und umgesetzt haben und durch ihre Rückmeldungen und Verbesserungsvorschläge maßgeblich zur Realisierung dieses Praxisleitfadens beigetragen haben.
Sabine Hindrichs und Ulrich Rommel
Stuttgart im Oktober 2018