Michael Schulte-Markwort und Franz Resch

Vorwort des Autors

Gewidmet meinen Patienten,
von denen ich lernen durfte.

Das vorliegende Buch soll Kinder- und Jugendpsychotherapeuten, Kinder- und Jugendpsychiatern und Kinderärzten helfen, bei ihren heranwachsenden Patienten, Geschlechtsdysphorie und Geschlechtsidentitätsprobleme leichter und schneller zu erkennen, um eine geeignete Behandlung veranlassen zu können.

Der noch kleinen aber langsam wachsenden Schar von Kinder- und Jugendpsychiatern und -psychotherapeuten, die sich für die Behandlung von geschlechtsdysphorischen Kindern und Jugendlichen interessieren, soll mein Buch als praxisorientierte Anleitung für ihre klinische Arbeit dienen. Vielen Kindern und Jugendlichen, die unter geschlechtlichem Unbehagen oder Geschlechtsdysphorie leiden, ist schon mit wenigen Gesprächen einschließlich Beratung der Eltern oder mit einer psychotherapeutischen Behandlung geholfen. Für etwa ein Fünftel, maximal für ein Viertel der Kinder und Jugendlichen, die an geschlechtlichem Unbehagen leiden, reicht Psychotherapie alleine nicht aus. Wenn sich ihr geschlechtliches Unbehagen zu dauerhaft quälender Geschlechtsdysphorie steigert, können sie nur multimodal, d. h. mit zusätzlichen somatischen geschlechtsangleichenden Behandlungsmaßnahmen erfolgreich behandelt werden. Diese Jugendlichen leiden an einer transsexuellen Entwicklung bzw. an einer Transsexualität.

Der Begriff der Transsexualität wird hier über die Notwendigkeit einer hormonellen Behandlung definiert. In sozialen Kontexten spreche ich lieber von transidentischen Menschen oder von Transidentität.

Für Kinder- und Jugendtherapeuten, die bei transsexuellen Jugendlichen die Verantwortung für die Indikation einer pubertätsunterdrückenden Behandlung und später auch für eine gegengeschlechtliche Behandlung übernehmen, gibt es bisher keine einheitliche Bezeichnung. Ich wähle hier den Begriff „Transgender-Spezialist für Kinder und Jugendliche“ oder kurz „Gender-Spezialist“, wie er auch im Rahmen der Behandlung erwachsener transsexueller Patienten verwendet wird. Leider gibt es bisher in Deutschland noch sehr wenige „Transgender-Spezialisten für Kinder und Jugendliche“.

Lehrbücher und Standards bzw. Leitlinien zur Behandlung transsexueller Patienten sind notwendig und können als Unterstützung und Kontrolle für die klinische Arbeit hilfreich sein. Sie können sich aber auch durch falsch verstandene „Anwendungen“ sehr negativ auf jugendliche wie erwachsene transsexuelle Patienten auswirken. Gender-Spezialisten müssen sich immer wieder bewusst machen, dass die Befolgung starrer Normen und die Einteilung in Klassifikationen ihren Patienten schaden können. Aus dieser Erfahrung heraus möchte ich mein Buch nicht als Lehrbuch sondern als Arbeitsbuch verstanden wissen, das Anregungen geben soll, sich auf die spezifischen Bedürfnisse geschlechtsdysphorischer Kinder und Jugendlicher möglichst gut einzustellen.

Gender-Therapeuten müssen bereit sein, direkt von ihren Patienten zu lernen, um ihnen wirksam helfen zu können. Nur in der unmittelbaren Begegnung mit ihnen können Therapeuten ein Verständnis davon entwickeln, was es bedeutet, an einer anhaltenden Geschlechtsdysphorie zu leiden, und / oder transidentisch bzw. transsexuell zu sein.

Kein Kinder- und Jugendpsychotherapeut sollte zur Übernahme der Funktion eines Gender-Spezialisten (fremd-) bestimmt werden. Jede Gender-Spezialistin und jeder Gender-Spezialist muss für sich selbst entscheiden, ob sie oder er im individuellen Fall die Verantwortung für oder gegen die Indikation irreversibler geschlechtsangleichender Maßnahmen übernehmen kann oder will. Allerdings wäre es wünschenswert, wenn es in jeder größeren kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlungseinheit Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gäbe, die sich für geschlechtsdysphorische Kinder und Jugendliche interessieren.

Derzeit gibt es noch keine formalisierte Weiterbildung für Gender-Spezialisten, weder für erwachsene Patienten noch für Kinder und Jugendliche. Nur in wenigen Universitätskliniken wie Hamburg, Frankfurt, München, Münster oder Zürich bestehen Möglichkeiten, zum kinder- und jugendpsychiatrischen bzw. kinder- und jugendpsychotherapeutischen Gender-Spezialisten ausgebildet zu werden. Vor diesem Hintergrund würde ich mich freuen, wenn sich Kliniken melden, von denen mir bisher nicht bekannt war, dass es dort Gender-Spezialisten gibt.

Obwohl als klinisches Fachbuch konzipiert, würde ich mich freuen, wenn mein Buch auch „Fachkräften“ im psychosozialen Bereich helfen könnte, die Probleme transidentischer Jugendlicher, die (noch nicht) oder schon als „transsexuelle“ Patienten in Behandlung sind, noch besser zu verstehen. Dazu gehören z. B. Lehrer, Sozialarbeiter, Sozialpädagogen und Sexualpädagogen in der Jugendarbeit, die bereits vielfach wertvolle Arbeit leisten und auf Grund ihrer so gewonnen Erfahrung schon zu wichtigen Multiplikatoren für die Belange von Trans-Jugendlichen geworden sind.

Das vorliegende Buch stützt sich auf meine über zwanzigjährige Erfahrung in der Behandlung von erwachsenen transsexuellen Patienten, die in unterschiedlichen Ausprägungen retrospektiv betrachtet einmal geschlechtsdysphorische Kinder und Jugendliche waren, und meine daraus erwachsene über zehnjährige Erfahrung in der Behandlung von transsexuellen Jugendlichen. Diese Erfahrungen haben sich erweitert und vertieft, nachdem ich am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf mit Kolleginnen und Kollegen der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie und -psychosomatik (Direktor Prof. Dr. med. Michael Schulte-Markwort) und des Instituts für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie (Direktor Prof. Dr. med. Peer Briken) die „Interdisziplinäre Sprechstunde für Kinder und Jugendliche mit Problemen der Geschlechtsidentität“ mit aufbauen konnte. Sie trägt jetzt den offiziellen Namen: „Spezialsprechstunde Unsicherheiten in der Geschlechtsidentität (Geschlechtsdysphorie)“, unter dem sie auch auf der Web-Site des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf zu finden ist.

Insofern ich kein Kinder- und Jugendpsychiater bin, handelt es sich bei diesem Buch nicht um ein kinder- und jugendpsychiatrisches Werk im formalen Sinne. Es ist jedoch geschrieben für Kinder- und Jugendpsychiater und Kinder- und Jugendpsychotherapeuten, denen ich meine klinischen Erfahrungen und Reflektionen bei der Behandlung geschlechtsdysphorischer Kinder und Jugendlicher sowie transsexueller Jugendlicher zur Verfügung stellen möchte.

Mein Dank gilt vor allem meinen Team-Kolleginnen und Kollegen Saskia Fahrenkrug, Julia Schweitzer, Inga Becker, Timo O. Nieder, Johannes Fuß und Viktoria Märker, die mir wichtige Hinweise zu den Autismus-Spektrum-Störungen gab. Achim Wüsthof, mit dem ich 2003 das erste transsexuelle Mädchen (geburtsgeschlechtlich ein Junge) am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf behandelt habe (Preuss 2005) danke ich dafür, dass ich auf seine Empfehlungen zur hormonellen Behandlung zurückgreifen durfte. Georg Romer und Birgit Möller (Münster / Westfalen), sowie Hertha Richter-Appelt sei gedankt, dass ich mit ihnen die Spezialambulanz für geschlechtsdysphorische Kinder und Jugendliche aufbauen konnte. Meinen Kolleginnen Susanne Cerwenka, Franziska Brunner, Christina Handford und Urszula Martyniuk möchte ich für wichtige wissenschaftliche und klinische Anregungen danken. Herrn Silvano Barbieri danke ich für seine Hilfe bei der Zusammenstellung der Links. Für wertvolle Rückmeldungen während der Erstellung des Manuskripts danke ich sehr herzlich Katrin Schümann-Riquelme, Horacio Riquelme, Karin Heister-Grech, Ute Lampalzer und Katinka Schweizer, die mir half, die aktuellen Entwicklungen im Bereich Intersexualität bzw. „Divergenter Sexueller Entwicklungen“ zu berücksichtigen. Besonders herzlich gedankt sei Frau Diana Pflichthofer, die mir Mut gemacht hat, mich an das Projekt eines Ein-Autoren-Buches zu wagen. Ich danke auch meiner Familie, Eric Weinberger (Ashville, North Carolina), Annette Güldenring und allen Freunden und Kollegen, die mich emotional während der Arbeit am Manuskript unterstützt haben, sowie meiner wunderbaren Lektorin Frau Ulrike Landersdorfer für ihre professionelle und menschliche Unterstützung. Michael Schulte-Markwort danke ich, dass er mich in Kontakt mit dem Ernst Reinhardt Verlag gebracht hat. Zuletzt möchte ich noch meinen Förderern und Lehrern Gunter Schmidt und Friedemann Pfäfflin danken. Zu meinen Lehrern zähle ich auch Domenico Di Ceglie (London) und Peggy Cohen-Kettenis (Amsterdam). Peggy Cohen-Kettenis hat mit ihrem Team durch ihre unermüdliche klinisch-wissenschaftliche Pionierarbeit und durch ihre außergewöhnlich integrative Kraft die multimodale Behandlung transsexueller Jugendlicher überhaupt erst entwickelt und darüber hinaus viele andere Behandlungsteams ermutigt und dabei unterstützt, es ihr und ihrem niederländischem Team nachzutun.

Hamburg, Januar 2016Wilhelm F. Preuss

Einleitung

Seit 2003 werden in Deutschland Trans-Jugendliche hormonell behandelt. Im Fernsehen, in Print- und Internet-Medien wird immer wieder von ihnen berichtet. Die meisten Trans-Jugendlichen nutzen die sozialen Medien, um sich zu informieren, sich auszutauschen oder um informelle Peer-Gruppen zu bilden. Viele von ihnen veröffentlichen den Verlauf ihrer Transition online, z. B. auf dem Videoportal YouTube. Darüber hinaus hat sich das Gender-Spektrum bei Adoleszenten eindrucksvoll erweitert. Im Internet zeigen sich nun auch „non-binäre“ Jugendliche, die sich weder dem weiblichen noch dem männlichen Geschlecht zuordnen lassen wollen. Neuerdings outen sich auch „Detransitioners“ mit ihren Problemen und tauschen ihre unterschiedlichen Erfahrungen aus. Meistens handelt es sich um junge Frauen, die ihre Transition von Frau zu Mann als Jugendliche rückgängig gemacht haben. Von ihnen wird gleich noch die Rede sein.

In den letzten Jahren wurden Gender-Spezialistinnen und Spezialisten im kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich mit ständig steigenden Patientenzahlen konfrontiert. In der gesamten westlichen Welt wurden die Spezialambulanzen von einem „Tsunami“ (Ehrensaft 2017) geschlechtsdysphorischer Jugendlicher „überschwemmt“. Allenthalben ist eine enorme Zunahme von Jugendlichen mit weiblichem Körpergeschlecht zu verzeichnen, die sich für „Trans-Männer“ halten (Becker-Heblij et al. 2020). Unter diesen gibt es wiederum auffallend viele, die erst mit dem Eintritt in die weibliche Pubertät unter Geschlechtsdysphorie zu leiden beginnen. Für dieses Phänomen prägte Littman (2019) in einer Studie, in der Eltern geschlechtsdysphorischer Jugendlicher befragt wurden, den umstrittenen Begriff „Rapid Onset Gender Dysphoria (ROGD)“. Betroffene Eltern machen sich verständlicherweise Sorgen, wenn sich ihre Kinder in der Pubertät „plötzlich, scheinbar aus dem Nichts“ mit dem anderen Geschlecht identifizieren. Zumeist sind es Mädchen, die überzeugt sind, Trans-Jungen bzw. Trans-Männer zu sein.

Die fremdanamnestisch gewonnenen Daten zur „Rapid Onset Gender Dysphoria“ beschreiben Merkmale einer sehr heterogenen Gruppe von Jugendlichen. Unter ihnen können sich einerseits Heranwachsende befinden, die ihr geschlechtliches Unbehagen in der Kindheit verdrängt haben oder ihre Geschlechtsdysphorie bis zur Exazerbation in der Pubertät erfolgreich vor den Eltern verbergen konnten; andererseits können sich in der ROGD-Gruppe Jugendliche befinden, die tatsächlich erstmals mit den körperlichen Veränderungen in der Pubertät unter quälender Geschlechtsdysphorie leiden. Laut meiner Einschätzung liegen bei einer „Rapid Onset Gender Dysphoria“ die Voraussetzungen für die Indikation einer gegengeschlechtlichen Behandlung nicht vor. Wenn eine hormonelle Intervention in Einzelfällen schließlich dennoch unumgänglich erscheint, muss der diagnostische Prozess sehr sorgfältig und lange genug im Rahmen einer entwicklungsfördernden Psychotherapie durchgeführt werden. Alle von mir gesichteten Selbstberichte von „Detransitioners“ deuten darauf hin, dass dies bei ihnen nicht der Fall war.

Dass es sich bei dem Phänomen der „Detransitioners“ um eine beunruhigende Entwicklung handelt, zeigt exemplarisch der Fall von Keira Bell (BBC 2020a). Keira Bell hatte die renommierte Tavistock- und Portman-Klinik verklagt, weil sie dort ihrer Meinung nach als jugendliche Patientin zu schnell die Indikationen für eine Testosteron-Behandlung und für die Mastektomie erhalten hatte. Das Oberste Sozialgericht von England (The Royal Court) gab der Klägerin recht und fällte darüber hinaus ein Grundsatzurteil, das Jugendlichen unter sechzehn Jahren abspricht, in eine gegengeschlechtliche Hormonbehandlung mit irreversiblen Körperveränderungen einwilligen zu können (BBC 2020b).

Das Grundsatzurteil des englischen Gerichts, das derzeit angefochten wird, zeigt, wie wichtig es ist, die entwicklungsabhängigen Kriterien „Einwilligungsfähigkeit“, „Einsichtsfähigkeit“ und „Urteilsfähigkeit“ zu beachten, wenn für eine Patientin oder für einen Patienten körperverändernde Maßnahmen in Frage kommen.

Auch in Deutschland haben sich junge Frauen gemeldet, die ihre Transition von Frau zu Mann als Jugendliche bereuten und deshalb eine „Detransition“ unternahmen. Das heißt, sie wechselten zurück in die weibliche Geschlechtsrolle, obwohl sie ihre weibliche Stimmlage durch eine Testosteronbehandlung verloren und manche sich schon einer Mastektomie unterzogen hatten (Schmitz 2021).

Gender-non-konforme Jugendliche und junge Leute, die sich nicht binär-polar geschlechtlich verorten lassen wollen, bezeichnen sich als „gender-fluid“, „gender-queer“ oder „trans*“ (gesprochen: „Trans mit Sternchen“). Dazu gehören auch Jugendliche und junge Erwachsene, die auf das Recht der geschlechtlichen Selbstbestimmung pochen und sich als „non-binär“ („non-binary“) bezeichnen. Meistens bestehen sie darauf, dass ihre Gesprächspartner geschlechtsneutrale Neo-Pronomen benutzen: „they“ an Stelle von „sie“ oder „er“ und „them“ an Stelle von „ihr(e)“ oder „sein(e). Trans-Männern ganz ähnlich fordern auch „non-binäre“ Jugendliche irreversible Brust-Transformationen ein (YouTube 2021).

Jugendliche Patienten, bei denen eine „Rapid Onset Gender Dysphoria“ vorliegt, und die sich als trans* oder auch als non-binär verstehen, können Gender-Spezialisten und Psychotherapeuten in enorme diagnostische Schwierigkeiten bringen. Deshalb werde ich im Diagnostik-Kapitel 6 auf die starke Zunahme von „Trans-Jungen“ näher eingehen.

Nicht immer lässt sich im Folgenden eine einheitliche Handhabung der Begriffe „Kinder“ und „Jugendliche“ durchhalten, weil die Trennlinien zwischen Kindheit und Jugend im Hinblick auf Entwicklungsalter und gesetzliches Alter individuell variieren.

Aus methodischer Vorsicht werden die Begriffe „Trans-Kind“ oder „transsexuelle Kinder“ im Folgenden vermieden. Dafür gibt es zwei Gründe: 1. Ich verwende die Begriffe „Transsexualität“ oder „transsexuell“ immer dann, wenn im klinischen Kontext somatische geschlechtsangleichende Maßnahmen in Frage kommen. Die Bezeichnung „transsexuelles Kind“ könnte suggerieren, dass schon „Kinder“ hormonell behandelt werden, ohne dass klar ist, ob es sich um eine Person unter 14 Jahren handelt oder um eine Person, die entwicklungsmäßig noch präpubertär ist. Klar ist, dass vor der Pubertät eine „pubertätsunterdrückende Behandlung“ nicht möglich ist. 2. Wie die empirische Forschung zeigt (Steensma et al. 2013b), entwickelt der größte Teil der (präpubertären) Kinder, die unter Geschlechtsdysphorie leiden und die Kriterien für die Diagnose „Geschlechtsidentitätsstörung im Kindesalter“ nach ICD-10 erfüllen, im weiteren Verlauf ihrer Adoleszenz keine Transsexualität und damit keine Transidentität.

Würde man hingegen Jugendlichen mit gesicherter Diagnose transsexuelle Entwicklung eine hormonelle Behandlung vorenthalten, so würde sich ihr Leiden unter ihren nicht stimmig empfundenen Geschlechtsmerkmalen (Geschlechtsdysphorie) nachhaltig schädigend auf ihre psychische Entwicklung auswirken. Dazu muss die geschlechtsangleichende Hormonbehandlung möglichst in eine entwicklungsbegleitende psychotherapeutische Behandlung mit ausreichender Betreuungsintensität und Betreuungsdauer eingebettet sein. Oft ist dafür das Setting einer „verteilten Behandlung“ erforderlich, d. h. parallel zur Behandlung durch die Gender-Spezialistin ist noch eine kinder- und jugendpsychotherapeutische Mitbehandlung z. B. durch eine wohnortnahe Therapeutin notwendig.

Ich habe mich bemüht, die jeweiligen Themen mit kürzeren Fallgeschichten zu illustrieren. Die aufgenommenen Fallvignetten sind mit Absicht in denjenigen Aspekten, die für den Zusammenhang nicht wichtig sind, verfremdet. Alle genannten Namen sind verändert bzw. anonymisiert. Bei ausführlichen Darstellungen von Behandlungsfällen habe ich das Einverständnis der Patienten eingeholt.

Am Schluss der Einführung möchte ich noch zwei Anmerkungen zur Sprachwahl bei der Verfassung meines Buches machen. Diagnosen, Klassifikationen, Begriffe, Konstrukte, Auffassungen von der Geschlechtlichkeit des Menschen usw. verändern sich im Lauf der Zeit. Ich bin mir darüber im Klaren, dass ich nicht in allen Abschnitten meines Buches eine gendergerechte Sprache verwende, die allen Ansprüchen gerecht wird. Man möge mir dies nachsehen. Im vorliegenden Text verwende ich „Transsexualität“, (selten) „Transsexualismus“, „Transidentität“ und die zugehörigen Adjektive „transsexuell“ und „transidentisch“ synonym bzw. als kontextabhängig austauschbar. In nicht-klinischen Zusammenhängen ziehe ich es vor, anstatt von „transsexuellen Menschen“ von „transidentischen Menschen“ zu sprechen. Der Begriff „Transgender“ wird meistens synonym zu den vorgenannten Begriffen verwendet. Manchmal dient er zur Bezeichnung von Menschen, die – ausgehend von ihrem Körpergeschlecht – in der für sie passenden Geschlechtsrolle ohne geschlechtsangleichende Operationen leben. Der Begriff „Trans*“ (gelesen: Trans mit Sternchen) wird als Oberbegriff (umbrella term) für eine Vielfalt von geschlechtsvarianten Identitäten zwischen den beiden herkömmlichen Geschlechtern benutzt. Beispiele sind: „gender-queer“ oder „in- between“.

Gender-Spezialistinnen und -Spezialisten brauchen ein hohes Maß an Sprachgefühl, sprachliche Flexibilität, sprachkritisches Verständnis und Reflexionsvermögen. Das gilt hinsichtlich des Sprechens mit Patienten, die während ihrer Transition oft sehr vulnerabel und sprachempfindlich sind; das gilt aber auch hinsichtlich des fachlichen Austausches mit Kolleginnen und Kollegen, besonders bei Diskussionen, in denen es zu Kontroversen kommt. Ein und derselbe Begriff kann aus verschiedenen Perspektiven völlig konträre affektive Reaktionen hervorrufen.

Bei der Verwendung des Genus, d. h. des grammatikalischen Geschlechts, habe ich mich für die Nennung beider Geschlechter entschieden. Nur manchmal greife ich z. B. bei Pluralformen auf das generische Maskulinum zurück. Ich bedauere, dass aus verschiedenen Gründen eine sprachliche Inklusion non-binärer Geschlechtsidentitäten nicht möglich war.