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Leandro Alva - Javier Billordo - Leila Passerino - Teresita Calzia - Ingrid Spessotti - Carlos Scotta - Julio César Bello - Marcel Kolvenbach - Giuliana Sanabria - Nélida Arnaldi - Daiana Retamar - Marcela Belardo - Mariana Bordes - Nicolás Rodríguez - Eugenia Wright - Mariano Treacy

Miriam Correa - Priscila Pesoa - Nadia Lemos - Griselda Alzugaray - Norma Yacumini - Cristian Albornoz - Juana Albornoz - Nicolás Berberich - Cristian Cabrera - Carina Cabrera - Micaela Garcilano - Oscar Riquelme - Soledad Zapata - Luciana Sanabria - Stella Maris Ibarra - Guillermo Macias - Johana Barrio - Griselda Facello - Liliana Telatin - Paola Weinzettel - Cecilia Palermo - Francisco López - Moira O’Shee Birkinfield - Alejandro Noboa -Mariana Schmidt - Christine Holmberg y más...

Agradecimientos

Al Instituto Nacional del Cáncer, que fue el principal financiador, por apostar a este tipo de proyectos de ciencias sociales interdisciplinarias. A las universidades nacionales, porque sin su apoyo esta investigación no hubiera sido posible. A la Universidad de Buenos Aires, Facultad de Ciencias Sociales (carrera de Trabajo Social) y a la Secretaría de Ciencia y Técnica porque, gracias a sus financiamientos parciales, pudimos “encender motores” y mantenernos a flote cuando nadie más nos apoyaba. A la Universidad Nacional de Entre Ríos, Facultad de Ingeniería, por el impulso que otorga a este tipo de proyectos conectados con las necesidades concretas locales y por el soporte logístico durante todo el proceso. Además, agradecemos a otras universidades nacionales que fueron el respaldo para investigadores que participaron: Universidad Nacional de Rafaela (UNRAF), Universidad Nacional de Mar del Plata (UNMDP). Agradecemos a Diego Campana, Carolina Mera, Gabriel Gentile, Alejandra Morales, Pablo López y todas las personas de las universidades involucradas que nos apoyaron.

A los centros e institutos de investigación. Al Conicet, por su apuesta a una ciencia autónoma y comprometida con las realidades de su país, especialmente a Mario Pecheny y a los colegas evaluadores que entienden que “menos publicaciones” en determinados períodos no implican “menos trabajo” sino otro tipo de trabajo. Al Instituto Gino Germani y a su director, Martín Inzué, por involucrarse desde el primer día con esta propuesta y respaldarnos en todo lo que hicimos. Al CIT-Rafaela (Conicet).

Al Ministerio de Salud de la provincia Entre Ríos, a la directora del Primer Nivel de Atención, doctora Norma Hernández (2018), a la Dirección de Epidemiologia (director: doctor Diego Garcilazo), a los referentes de Sala de Situación, Enrique Fernández y Jorge Weber, y al Comité de Bioética (bioingeniera Patricia Benzi).

A cada uno de los centros de salud que participaron, porque apostaron a conocer(se), objetivar sus prácticas y “sacudir pilotos automáticos”, buscando crecer en una mejor salud pública. Al personal sanitario, porque sin ellos la investigación no se podría haber realizado y porque creemos que cualquier cambio solo podrá realizarse involucrando a todas las partes, especialmente la que está en el día a día de los territorios.

A la Casa de Atención y Acompañamiento Comunitario José Daniel Rodríguez, a la que vimos nacer en el segundo año de la investigación y fuimos testigos de cómo un vivero abandonado en un barrio puede transformarse en un espacio de pertenencia comunitaria y de construcción de proyectos.

A Jaime Breilh y Eduardo Menéndez, porque este libro intenta ser un reconocimiento especial para ellos, por sus más de cinco décadas ininterrumpidas mostrándonos otros caminos posibles para transitar en la búsqueda de una salud con mayor justicia en nuestra región; agradecemos sus propuestas, que no solamente nos inspiran para seguir por su agudeza teórica y epistemológica sino por esa cercanía generosa y solidaria de los verdaderamente grandes. Agradecemos asimismo a Carolina Morales Borrero de la Universidad Nacional de Colombia.

A los investigadores colaboradores que se sumaron con entusiasmo y sus experticias, siendo paciente con los tiempos largos. A Claudio Martyniuk, por ayudarnos a pensar caminos epistemológicos menos transitados. A Julio César Bello, Moira O’Shee Birkinfield, Marcela Belardo, Mariana Bordes, Guillermo Macías, Eugenia Wright, Mariano Treacy, Alejandro Noboa, Eryka Torrejón, Marcel Kolvenbach, Nico Rodríguez, Alejandro Noboa, Francisco López, Diego Luxardo, Mariana Schmidt, Melina Tobías, Gabriela Merlinsky, Christine Holmberg. Estamos sumamente agradecidos con las colaboraciones que surgieron desde las comunidades de Paraná y Diamante. Ellas son el corazón de este proyecto y esperamos que también de los que vendrán. A las familias de los barrios Balvi, San Martín, Antártida Argentina, Mosconi, Anacleto Medina, Gaucho Rivero, San Jorge, Santa Rita, Padre Kolbe, San Francisco, Barrio Mercantil por recibirnos tantas veces con tan ricas meriendas y unas tortas fritas imposibles de intentar repetir. A las chicas y mujeres del CAAC: Griselda, Neli, Giuli, Charo, Stela, Daiana, Nadia, Miru, Mica, Yuli, Norma, Sole, Luciana, Carina, Johana y otras. A todos los jornaleros del CAAC que formaron parte activamente en trayectos de esta investigación: Julio, Cristian A., Oscar, Cristian C., Nicolás. Un especial agradecimiento a don Raúl Olmos. A Jorge López, su esposa Estela, su cuñada María, y la familia de mujeres tan solidarias que nos salvaron con los tererés en los pesados días de verano. Un agradecimiento a todos los pescadores y sus familias del Puerto Viejo y el barrio Urquiza (Diamante) que nos mostraron el Paraná desde otra cara. A Elsa, Jorge, Silvina y René, entre otras familias de Aldea Brasilera que participaron.

A Karina Ramacciotti, Alejandro Capriati, Ana Clara Camarotti, Diego Escolar y Pablo Wright por tener siempre la mejor predisposición a ayudarnos con lecturas y sugerencias en capítulos específicos. A los colegas que leyeron capítulos y brindaron soporte incondicional durante todo el proceso: Guido Korman, Mercedes Saizar y Mercedes Sarudiansky.

A Nancy Krieger, porque sus producciones para abordar las inequidades son verdaderas brújulas que planteamos como desafíos para seguir a largo plazo; gracias por el aliento para llegar a puerto.

A Mark Parascandola (NCI), por el tiempo que se tomó en ver los adelantos, comentar los mails y por el entusiasmo que tuvo con lo que estábamos haciendo durante estos cuatro años. Le agradecemos haber podido conocer otros marcos para pensar más a corto plazo lo que sucede y puede servir para implementar en instituciones sanitarias; también a Sudha Sivaram y Cynthia Vinson. A la plataforma Ecancer, por el interés en este tipo de investigaciones sobre desigualdades sociales en cáncer.

A la red de antropólogas médicas abocadas al cáncer y temas afines, principalmente a Lenore Manderson, Linda Bennet, Carolyn Sargent y Belinda Spagnoletti por sus agudas y meticulosas observaciones tan enriquecedoras. También agradecemos a Ignacia Arteaga por ayudar a construir puentes epistémicos entre regiones. A Mariano Perelman, Holly Mathews, Katia Lerner, Waleska Aureliano, Sahra Gibbon, Nancy Burke, Rachel Aisengart Menezes, Silvia Hirsch y Ana Domínguez Mon.

A la carrera de Trabajo Social, principalmente a Andrea Echeverría y Fernando Grosso y a todos los grandes referentes del trabajo en el territorio y con comunidades, principalmente a la querida Adriana Clemente. A las colegas de España, Belén Lorente Molina y Teresa Gijón, por los caminos comunes que vamos transitando a través de los años.

A la Editorial Biblos, Javier Riera, Mónica Urrestarazu y Silvina Varela por la seriedad y la confianza después de tantos años en los que nunca fallan, que permiten que las espaldas del equipo empiecen a sentirse más livianas cuando entran en acción con sus revisiones y sus “ojos de águila” para identificar nuestros errores.

Por último, un gran agradecimiento a la licenciada Marisa Factorovich, por serenar dragones… sin apagar el fuego.

IN SITU
EL CÁNCER COMO INJUSTICIA SOCIAL

Es la unidad esencial entre la vida biológica íntima y la vida social colectiva la que esconde la ciencia reduccionista y es, en cambio, el principio fundamental que se perfila en investigaciones como esta. He ahí el valor de esta exploración in situ de todo lo que sucede en la hermosa y también triste provincia de Entre Ríos, territorio donde una riqueza natural de fertilidad rebosante, con los suelos más productivos del planeta y la mayor disponibilidad de recursos hídricos termina convertido en escenario del cáncer y de otras derivaciones emparentadas, por obra y gracia de un sistema productivo voraz y miope, peligroso, en definitiva, para la vida humana y de los ecosistemas.

Este estudio es un esfuerzo de avanzada que se apoya en una concepción crítica del conocimiento epidemiológico, pero sin encaramarse en una torre de marfil elitista, sino entrelazándose con la perspectiva, la experiencia y la sabiduría popular que es, en definitiva, la sabiduría y experiencia de las víctimas. Por eso decimos que con esta exploración se amplía el horizonte de conocimiento sobre lo que verdaderamente sucede en Entre Ríos. Es, en definitiva, para la Argentina, un eslabón de una ciencia epidemiológica que se ha puesto a rodar junto con el “ángel de la bicicleta”. Es una toma de posta que recrea la voz de Claudio “Pocho” Lepratti, porque con ella podemos decir ahora: “No contaminen, no destruyan, no nos amenacen, pues aquí hay solo un pueblo llano y profundo, con sus pibes, que está viviendo y trabajando por ese otro mundo posible”.

Natalia Luxardo es investigadora del Conicet en el Área Salud y Población del Instituto Gino Germani. Profesora en la carrera de Trabajo Social de la Universidad de Buenos Aires. Se dedica al desarrollo de investigaciones transdiciplinarias y colaborativas en los territorios, desde escalas de la indagación micro y centrada en poblaciones estigmatizadas y en contextos de vulnerabilidad y exclusión. Su línea de trabajo desde las últimas décadas versa sobre diferentes dimensiones relativas a las inequidades sociales, especialmente en salud.

Fernando Sassetti es bioingeniero (Universidad nacional de Entre Ríos). Magíster en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (Universidad Nacional de Rosario) y doctor en Ingeniería (Universidad Nacional del Litoral). Es docente adjunto de “Organización de los Sistemas de Salud” de la carrera de Bioingenieria en la Facultad de Ingeniería (UNER). Participa como investigador en diversos proyectos liderados por Natalia Luxardo vinculados con el abordaje del cáncer en Argentina.

Luxardo, Natalia

In situ : el cáncer como injusticia social / Natalia Luxardo ; Fernando Sassetti ; editado por Natalia Luxardo ; Fernando Sassetti ; prefacio de Jaime Breilh ; prólogo de Claudio Martyniuk. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Biblos, 2021.

Libro digital, EPUB

Archivo Digital: descarga y online

ISBN 978-987-691-957-9

1. Cáncer. 2. Enfermedades. 3. Acceso a la Salud. I. Sassetti, Fernando. II. Breilh, Jaime, pref. III. Martyniuk, Claudio, prolog. IV. Título.

CDD 362.196994

No se permite la reproducción parcial o total, el almacenamiento, el alquiler, la transmisión o la transformación de este libro, en cualquier forma o por cualquier medio, sea electrónico o mecánico, mediante fotocopias, digitalización u otros métodos, sin el permiso previo y escrito del editor. Su infracción está penada por las leyes 11.723 y 25.446.

PREFACIO
El “ángel de la bicicleta” avanza en la salud colectiva

La vida planetaria se encuentra colgando de un hilo. El siglo XXI es la expresión paradójica de un contraste hiriente entre la mayor disponibilidad de recursos económicos y científico-tecnológicos que haya jamás dispuesto la humanidad, por una parte, pero por otra la global insatisfacción de necesidades y derechos sociales y culturales. El incontenible avance de una violenta inequidad y de una civilización individualista centrada en el consumo ha hecho crecer modos de vivir malsanos, espacios peligrosos, contaminados, y grandes colectividades vulnerables.

A contracorriente con los discursos políticos de un supuesto progreso, la economía neoliberal, con su fe absoluta en la optimización productiva y en el papel del mercado como el distribuidor óptimo, se ha construido sobre la base de una distribución injusta de la riqueza, desmantelando los controles sociales sobre las corporaciones y el papel regulador del Estado sobre las grandes empresas. Nuestros pueblos, su gente llana, viven así inmersos en el reino de la codicia, donde se reproduce, en mil formas, el divorcio radical de la civilización actual con la democracia, el vivir saludable y la dignidad.

La salud colectiva y su brazo diagnóstico la epidemiología crítica surgieron hacia fines de la década de 1970 como una reacción de la academia y los movimientos sociales a esa economía de la muerte y su alienante civilización. Se plantearon como una contraherramienta para defender y repensar los modos de vivir, y para esclarecer las profundas amenazas que se han cernido siempre sobre las colectividades en campos y ciudades. Son una herramienta válida para repensar los fundamentos conceptuales y las bases culturales de la prevención y la promoción de la salud; son instrumentos para luchar por la vida en una civilización que la amenaza permanentemente.

La escalada incontenible de corporaciones multinacionales, que secuestran los territorios para instalar el extractivismo, produce efectos muchas veces irreversibles sobre la vida y la naturaleza, reduciendo cada vez más los espacios para el bienestar y la vida. La aceleración del proceso acumulación/concentración/exclusión implica el recrudecimiento de territorios urbanos y rurales de transformación malsana de los modos de vivir y deterioro creciente de los ecosistemas.

Los apetitos de una minoría sedienta por seguir acumulando y creciendo inconteniblemente han construido el mundo de los absurdos. Así, por ejemplo, más allá del discurso verde de las agroindustrias y de la minería, la verdad es que para estas megaempresas la biodiversidad es mal negocio, pues su renta diferencial crece sobre la base de la monotonía de los suelos, la monopolización de la tierra y la aplicación de un paquete tecnológico que contiene agrotóxicos e implica usos malsanos de las tecnologías. La supremacía de los grandes sobre las pequeñas economías campesinas familiares no solo saca del juego a quienes producen los alimentos para el mercado interno sino que cierra las posibilidades de impulsar la agroecología. Del mismo modo, otro mal negocio para los grandes es la equidad y la existencia de un pacto social, pues el sistema lucra de la desigualdad con una miopía irrefrenable. Al extractivismo petrolero-minero se ha sumado el extractivismo agrícola, y ahora incluso el extractivismo cibernético, que ha convertido nuestra vida íntima en una preciada mercancía que se genera en las redes y plataformas del cibernegocio en negocios cuyas contabilidades alcanzan niveles de lucro diario escalofriantes.

Como lo demuestran estudios recientes sobre la desigualdad, durante todo el siglo XX se ha expandido la brecha entre el crecimiento de la renta del capital privado respecto de todos los ingresos percibidos más el valor de la producción, con lo cual se están devorando las oportunidades de este siglo y del futuro.¹ Es en este marco de realidad donde nos toca “hacer ciencia” y decidir sobre cuál es la investigación efectiva y ética. Es también en ese marco donde se proyecta este brevísimo comentario sobre esta valiosa obra, In situ: el cáncer como injusticia social.

En correspondencia con lo dicho, una primera y fundamental característica del estudio es su firme posicionamiento en una mirada crítica, integral, sobre la determinación social del cáncer, perspectiva que para consolidarse requirió un trabajo interdisciplinario, centrado además en la experiencia y dinámica social de las colectividades amenazadas. Como lo hemos explicado en otra parte, el cáncer es una expresión, en el organismo de las personas, de condiciones persistentes en el modo de vivir típico de algunas clases sociales en territorios definidos. Dichos patrones estructurados del modo de trabajar, de consumir, de construir nuestra identidad y formas de espiritualidad, de forjar organización y soportes colectivos y, finalmente, de tener relaciones metabólicas con la naturaleza determinan patrones de exposición y vulnerabilidad específicos, a lo largo de la vida de los colectivos. De ese modo, se generan condiciones que terminan expresándose en los cuerpos y en la salud mental de las personas.

Los modos de vivir, como mediadores de una sociedad de contradicciones, condicionan el juego dialéctico entre procesos saludables, que nos protegen, y otros procesos malsanos, que nos dañan. Una operación que se da en territorios concretos como los de la provincia argentina de Entre Ríos. Justamente la obra trabaja la dialéctica destructora del modo de consumir, de trabajar, de respirar y de comer rodeados de agrotóxicos o de residuos de la minería o de desechos del consumo urbano. Lo hace para explicar que en esos territorios del capital es donde se produce la determinación social de las neoplasias, las cuales pasan a constituir un tipo permanente de embodiment o encarnación de la vida social. Y es en ese juego dialéctico entre lo colectivo y lo individual, entre lo protector y lo destructivo, donde a los miembros de ciertas clases les toca vivir. Las clases subalternas lo hacen inmersas en abultados y violentos procesos destructivos, con escasas e insuficientes protecciones que generan la fisiopatología del cáncer y la inestabilidad genética correspondiente. Es el encuentro patogénico entre las relaciones sociales y los procesos fisiológicos y genéticos de los cuerpos. Es en este movimiento donde se rompe la estabilidad genética en los tejidos y terminan trastornándose los procesos energéticos y las reacciones bioquímicas que alteran las proteínas catalizadoras y las reacciones enzimáticas de la reproducción e inmunidad celular. El caldo de cultivo de las alteraciones metaplásicas se acumula en los modos de vivir más agresivos y expuestos, y con el tiempo terminan convertidas en cadenas genéticas promotoras o terminator que dislocan la reproducción celular trastrocándose en formas neoplásicas.

Es esta unidad esencial entre la vida biológica íntima y la vida social colectiva la que esconde la ciencia reduccionista, y es el principio fundamental que en cambio se perfila en investigaciones como la que estamos comentando. He ahí el valor de esta exploración in situ de todo lo que sucede en la hermosa y también triste provincia de Entre Ríos, territorio donde una riqueza natural de fertilidad rebosante, con los suelos más productivos del planeta y la mayor disponibilidad de recursos hídricos, termina convertido en escenario del cáncer y de otras derivaciones emparentadas, por obra y gracia de un sistema productivo voraz y miope, peligroso, en definitiva, para la vida humana y de los ecosistemas.

Una segunda e importante característica del estudio es su carácter interdisciplinario y su filosofía intercultural. Un significativo esfuerzo científico colectivo e interinstitucional cuyos principales actores han sido dos universidades, la Universidad de Buenos Aires (Facultad de Ciencias Sociales) y la Universidad Nacional de Entre Ríos (Facultad de Ingeniería); dos centros de investigación científica, el Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (Conicet) y el Instituto Gino Germani; el Ministerio de Salud de la provincia de Entre Ríos (a través de los centros de salud de Diamante y Paraná) y, fundamentalmente, la organización social territorial Casa de Atención y Acompañamiento Comunitario José Daniel Rodríguez.

El presente comentario busca destacar no solo la trascendencia de la obra para el conocimiento de una compleja problemática, sino también resaltar el espíritu intercultural y solidario con que fue elaborada. Un esfuerzo de avanzada que se apoya en una concepción crítica del conocimiento epidemiológico, pero sin encaramarse en una torre de marfil elitista, sino entrelazándose con la perspectiva, la experiencia y la sabiduría popular que es, en definitiva, la sabiduría y experiencia de las víctimas. Por eso decimos que con esta exploración se amplía el horizonte de conocimiento sobre lo que verdaderamente sucede en Entre Ríos. Es, en definitiva, para la Argentina, un eslabón de una ciencia epidemiológica que se ha puesto a rodar junto con el “ángel de la bicicleta”. Es una toma de posta que recrea la voz de Claudio “Pocho” Lepratti, porque con ella podemos decir ahora: “No contaminen, no destruyan, no nos amenacen, pues aquí hay solo un pueblo llano y profundo, con sus pibes, que está viviendo y trabajando por ese otro mundo posible”.

* Jaime Breilh, Md. MSc. PhD. Exrector de la Universidad Andina Simón Bolívar, sede Ecuador. Director del Centro de Investigación y Evaluación de la Salud Colectiva (CILAB-Salud).

1. T. Piketty, El capital en el siglo XXI, Bogotá, FCE, 2015.

Introducción

Las adversidades de la pobreza son perversamente relevantes en el curso del cáncer, ya que las personas que también sufren de graves privaciones sociales son mucho más golpeadas por esta enfermedad.

¿Quiénes? ¿Hacia dónde?

Este libro deriva de la convergencia de dos líneas de investigación. Por un lado, constituye un eslabón más dentro de un recorrido de más de una década centrado en diversos aspectos relativos al cáncer en el sistema público de atención de la Argentina, abordado desde ciencias sociales interdisciplinarias. Articula una serie de proyectos financiados por la Universidad de Buenos Aires, el Conicet y el Instituto Nacional del Cáncer que avanza dialécticamente, conservando y transformando lo anterior al conjugarlo con nuevas dimensiones, enfoques, interrogantes y escenarios. Por otro lado, investigaciones desarrolladas desde la cátedra de Salud Pública de la Facultad de Ingeniería de la Universidad Nacional de Entre Ríos con el interés centrado en el primer nivel de atención en regiones de Diamante, Paraná y otras jurisdicciones de esa provincia en el marco de diferentes proyectos académicos y de extensión y transferencia.

El punto de encuentro se produjo a partir de debates entre ambas líneas para examinar minuciosamente un dato en el que tanto indagaciones cualitativas como cuantitativas coincidían, en sintonía con lo que marca la literatura de otros países de ingresos medios y bajos: los diagnósticos tardíos en oncología que se presentaban en el sector público.

De este modo, sabiendo que la respuesta no estaba en las instituciones de alta complejidad en la que estos diagnósticos se realizaban, iniciamos en 2015 una primera colaboración que quedó en una publicación común entre los dos equipos y que fue el puntapié para formalizarla posteriormente en una propuesta de investigación común que arrancó formalmente en 2016 parcialmente financiada por el Proyecto de Desarrollo Estratégico (UBA) “La reproducción de las inequidades en el cáncer desde el propio sistema de salud: una apuesta colaborativa para achicar la brecha”. Esta investigación fue ampliada en su alcance y revisada en sus objetivos a través de otro financiamiento también parcial del Instituto Nacional del Cáncer (2018-2019) con el proyecto “Desafíos y alcances en el control del cáncer desde el primer nivel de atención en centros periurbanos y rurales: lógicas territoriales, culturas locales, dinámicas institucionales y articulación entre niveles”, además del ininterrumpido respaldo institucional del Conicet, la carrera de Trabajo Social (Facultad de Ciencias Sociales) y una última financiación de la UBA (2018-2020) que permitía cerrar lo iniciado cuatro años antes.

En proyectos anteriores, la reconstrucción de las trayectorias de enfermedad realizada en el segundo nivel había permitido que identificáramos en los recorridos de las y los pacientes en las fases previas a recibir el diagnóstico oncológico un papel decisivo que jugaba en esta tardanza –que después se traducía en estadios avanzados– distintos problemas inicialmente encontrados en el primer nivel de atención, que derivó en una serie de interrogantes que fueron los pilares de esta propuesta: ¿qué factores estaban operando en el primer nivel de atención obstaculizando el acceso?, ¿por qué, pese a la existencia de programas que organismos de rectoría en cáncer (nacionales e internacionales) promovían y se implementaban efectivamente en otros países y/o en determinadas jurisdicciones, en otras fallaban?, ¿cuáles eran los eslabones entre problemas de salud inespecíficos y recurrentes mal diagnosticados y llegar a estadios de enfermedad avanzados para cánceres perfectamente detectables y curables en etapas tempranas?, ¿qué estaba fallando en el sector público cuando existían programas disponibles instrumentándose exitosamente en efectores del sector privado?, ¿qué diferencias se presentaban en las realidades institucionales de escenarios completamente heterogéneos (zonas rurales, de alta vulnerabilidad socioeconómica y ambiental, con poblaciones de inmigrantes, etc.)?, ¿qué aspectos específicos de las comunidades era imprescindible incluir y qué hacía el sistema de salud con tales prioridades?, ¿cómo se los contemplaba y qué respuestas se les daba?, ¿cómo se involucraba el personal sanitario en salud en el día a día institucional?, ¿estaba motivado?, ¿se sentía parte de los programas que “bajaban” de la institución?, ¿creía en lo que estaba haciendo?, ¿cómo se vinculaba entre sí y con relación a la dirección?, ¿contaba con la logística necesaria para instrumentar determinados programas de promoción de la salud y prevención del cáncer y para realizar intervenciones de demanda espontánea?, ¿qué sucedía con los otros niveles?, ¿qué mecanismos se instrumentaban para controlar y auditar, establecer lineamientos, etcétera?

A partir de estos y otros interrogantes, nos planteamos el objetivo de identificar los desafíos que se presentan para el primer nivel de atención de la salud un abordaje integral y estratégico del continuum del cuidado en cáncer en sus múltiples dimensiones (enfoque conocido como “control de cáncer”) acorde con los principios y valores de una salud con equidad como una cuestión de justica social (Gostin y Wiley, 2018).

Así el control del cáncer y la equidad en salud constituyen los ejes que nos guiaron y serán tratados en los distintos capítulos de este libro. Con respecto al continuum del cuidado en el control del cáncer, ponemos el foco en las intervenciones propias del primer nivel actualmente disponibles abordando algunas de sus dimensiones (los sistemas de registro y monitoreo, la prevención primaria y secundaria, por ejemplo). Si bien revisamos cuáles se incluyen y de qué manera, también queremos dejar marcado lo que entendemos como “agujeros negros” o faltantes, aspectos ignorados que terminan acentuando las brechas de desigualdades existentes.

Con respecto a la equidad en salud, nos interesa poder ir más allá de enfoques reduccionistas centrados en los estilos de vida descontextualizados, para intentar analizar cómo se configuran y definen desde estructuras mayores los procesos de deterioro/fragilización y amenazas a la salud de determinados colectivos poblacionales históricamente postergados en sus derechos, si bien también identificamos las protecciones o procesos que amortiguan estos impactos. De esta manera tratamos de aportar a miradas que complejicen lo que la literatura de la salud pública engloba como “factores de riesgo” responsables de las desigualdades en cáncer que existen entre grupos poblacionales. Para eso apuntamos a dar cuenta de sus raíces, que condicionan y restringen las elecciones en salud que las personas pueden realizar, entendiendo estos fenómenos dentro de la totalidad en la que se constituyen como tales.

De acuerdo a Benfer (2018), los problemas de la inequidad en salud y de la injusticia social son complejos en su naturaleza y requieren respuestas interdisciplinarias e interprofesionales que involucren a todos los campos de experticia. Por eso una de las claves de nuestro enfoque es la perspectiva trans e interdisciplinaria, que en este caso incluyó a las ciencias sociales (geografía, ciencias políticas, antropología, sociología, trabajo social, ciencias de la comunicación e historia) y otras ciencias de la salud “aplicadas” (medicina, enfermería, bioingeniería). Otra de las claves fue tomar al sistema de salud solamente como una parte más (y no la única) en la que hay que fijarse. Esperamos que las ciencias sociales y otras disciplinas tradicionalmente excluidas de las definiciones hegemónicas en el campo de la salud, o con escaso impacto real en la formulación de políticas sanitarias aporten herramientas y perspectivas que permitan reconocer la complejidad de este fenómeno y contribuyan a la reducción de las brechas que muestran la existencia de inequidades en el cáncer.

¿Desde dónde miramos?

En el plano ético-político, la perspectiva global de este estudio sobre el cáncer se afianza en posiciones filosóficas alineadas en la teoría de la justicia y en teorías críticas, tomando como modelo determinadas experiencias de la investigación colaborativa. Nos apoyamos en modelos teóricos relativos a las desigualdades sociales de la salud y las inequidades. Como una tintura que colorea partes, esta investigación intenta remarcar áreas “centinelas” para pensar futuras intervenciones y líneas de investigación poco tratadas todavía en el control del cáncer. De este modo, le asignamos un papel central a la comprensión de los contextos y la reconstrucción del punto de vista de los actores sociales, identificando desde esta lente constructivista-interpretativa las múltiples realidades posibles, pero articulando con teorías críticas y epistemologías realistas e incluir temas como el poder, las jerarquías y las posibilidades de transformación de estas realidades, incluyendo las dimensiones políticas e ideológicas que entran en juego en el fenómeno estudiado.

Más precisamente, esta investigación tiene una estrategia que descansa en cuatro pilares teórico-metodológicos fundamentales que tienen en común coincidir en el énfasis en la economía política como punto de arranque, si bien el papel y la manera de abordarlo difieren. En primer lugar, y el más importante, teorías de las ciencias sociales, especialmente de la antropología médica crítica y política y la sociología de la salud, que nos sirven, entre otras cosas, para sacudir la imposición del sentido común biomédico naturalizado y “poner en jaque” todo el tiempo las asunciones positivistas de sus categorías que por el mismo campo en el que estamos inscriptos relativo al cáncer se nos vuelve ineludible tomar pero críticamente (Menéndez, 1990, 1998). En segundo lugar, desarrollos de la medicina social latinoamericana/salud colectiva, para incluir a las poblaciones como sujetos políticos de cambio y proponer valores explícitos para otro modelo de sociedad posible, con una salud solidaria, soberana, sustentable, segura (Breilh, 2006). En tercer lugar, la epidemiología social, que nos brindó los fundamentos para poder recortar en desigualdades sociales de la salud –y no cualquier otro tipo de desigualdades– y delinear o esbozar caminos en los que se producen las inequidades en cáncer. Por último, epistemologías de la sociología participativa y del trabajo social con comunidades. Esto nos permitió ir pensando en claves para contribuir a una forma más plural de construcción de conocimientos con abordajes territoriales, que no implica un “vale todo”¹ sino la utilización de criterios más amplios que los estándares.

Este paraguas global teórico compartido por supuesto que no salda la diversidad de las trayectorias, disciplinas, intereses, experticias y perspectivas; por eso las autorías de los capítulos y los que sostienen tales argumentos están bien definidas, ya que no todo el equipo ni las mujeres y hombres colaboradores comulgaron siempre con cada parte; además de tener audiencias diferentes. Respetamos esta diversidad que no incluye nada estructuralmente relevante haciendo prevalecer la conmensurabilidad de los principios generales y éticos. Desde esta autonomía, más allá del proyecto colectivo, algunos autores hablan de determinantes mientras que otros de determinación, de salud colectiva o bien de salud pública, de escenarios de riesgo o de factores de riesgo, entre otras pequeñas “fisuras” que muestran también la pluralidad de mundos –no solo académicos, sino también sociales– desde donde se abordó la temática.

En el plano de la salud pública dominante o convencional, el cáncer es considerado una de las enfermedades crónicas no transmisibles. La reducción de las desigualdades que existen en estas enfermedades fue considerada una cuestión de justicia y derechos humanos en los Objetivos del Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas. Dentro de los múltiples lugares posibles para esperar mirar y transformar en el campo del cáncer, recortamos lo que se conoce como el control del cáncer.

Desde los primeros años del siglo XXI en las agendas globales y regionales de la salud pública surgía en distintas declaraciones políticas, tratados y colaboraciones internacionales el concepto de control del cáncer² para aludir a un enfoque interdisciplinario con una visión estratégica sobre las intervenciones globales necesarias para tratar al cáncer en sus múltiples dimensiones (Cazap, 2013; WHO, 2008; Farmer et al., 2010). En 2008 la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala explícitamente que estas dimensiones incluyen los siguientes aspectos: 1) la prevención primaria, que implica evitar o reducir la exposición a aquellos factores que los estudios epidemiológicos han reconocido como de riesgo y que constituyen determinantes del cáncer; 2) la prevención secundaria, que hace referencia a la necesidad del diagnóstico en estadios tempranos a través de tamizajes y otras técnicas diagnósticas; 3) la prevención terciaria, abocada a la calidad y el tiempo oportuno de los tratamientos; 4) los cuidados paliativos; 5) la investigación, y 6) los sistemas de vigilancia epidemiológica. Un año después, más de seiscientas instituciones de todos los países acordaron un plan de acción para reducir la carga global del cáncer hacia el año 2020 e incrementar su visibilidad en la agenda política internacional. En esta 58ª Asamblea de la OMS llamaron a los Estados a colaborar con programas de control del cáncer adaptados a los contextos socioeconómicos, establecer prioridades sobre las cargas nacionales del cáncer, sobre la disponibilidad de recursos y sobre la capacidad de los sistemas para implementar programas de prevención, control y de cuidados paliativos, tomando como marco los programas nacionales existentes en los sistemas de salud.

En la Declaración Mundial del Cáncer (2013) se llama a los gobiernos a reducir la carga global de esta enfermedad promoviendo su control en el desarrollo de una agenda mundial de salud con estrategias en común. Define como áreas prioritarias la provisión de programas de control para el cáncer sustentables en el tiempo, el establecimiento de registros de vigilancia epidemiológica con base poblacional para poder medir la carga del cáncer y monitorear los programas implementados, la reducción de los factores de riesgo conocidos y modificables (tabaco, alcohol, sobrepeso, dieta, falta de actividad física, etc.), la implementación y cobertura de programas de vacunación universal para las infecciones del virus del papiloma humano (VPH) y el virus de la hepatitis B (VHB), el abordaje del estigma social que todavía existe asociado con el cáncer, la implementación universal de programas de tamizaje y de detección temprana con base poblacional; el acceso a diagnósticos precisos, tratamientos de calidad, rehabilitación, cuidados paliativos, incluyendo la disponibilidad de medicinas y tecnologías esenciales; la disponibilidad del control efectivo del dolor y la capacitación para los profesionales de la salud de todas las disciplinas dedicadas al control del cáncer. Alude a la necesidad de políticas culturalmente sensibles que puedan favorecer ambientes que promuevan la salud para reducir los factores de riesgo y tomar medidas que permitan a las personas reducir la exposición a los agentes causantes de infecciones, ambientales (como la radiación) y carcinógenos ocupacionales (como los asbestos) y a la necesidad de realizar investigaciones que permitan comprender los factores sociales y conductuales que “contribuyen al retraso en la búsqueda de atención”.

En la Argentina, este compromiso para posicionar en la agenda sanitaria del país el cáncer como un problema de salud pública –que viene afianzándose con fuerza desde la creación del Instituto Nacional del Cáncer (INC) en 2010– se renueva con relación al control del cáncer en 2018 con el Plan Nacional de Control de Cáncer (PNCC), en el que se plantean una serie de estrategias desarrolladas de acuerdo con recomendaciones de la OMS para el período 2018-2022, que están en sintonía con lo que vienen realizando otros países, enfocado en la cobertura efectiva con equidad y calidad y un abordaje integral. Dice este documento (INC, 2018: 8-9):

El INC ha desarrollado este plan quinquenal enfocado en la equidad y el acceso universal, con un enfoque de abordaje integral del cáncer, poniendo énfasis en la promoción de estilos de vida saludables, en la prevención y diagnóstico temprano de los cánceres priorizados, promoviendo las líneas de cuidado continuo de pacientes oncológicos. La responsabilidad de su aplicación corresponderá a todas las instituciones relacionadas con cáncer sean públicas, privadas y de la comunidad en general porque ninguna de ellas podrá llevar a cabo aisladamente la totalidad de las intervenciones. La población con cobertura pública exclusiva es el foco prioritario […] Los objetivos específicos son: 1. Reducir la prevalencia de factores de riesgo modificables para el cáncer. 2. Mejorar el diagnóstico temprano y calidad de la atención. 3. Mejorar la calidad de vida de los pacientes. 4. Garantizar la generación, disponibilidad y uso de conocimiento e información para la toma de decisiones. 5. Fortalecer la gestión del recurso humano para el control del cáncer.

En el documento se aclara que este plan se articula con intervenciones de prevención de la Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles y la Dirección Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (Secretaría de Gobierno de Salud, Ministerio de Salud y Desarrollo Social), y nota que comparten intervenciones sobre prevención y que, además de los riesgos relacionados con las enfermedades, se trabaja también con los factores protectores. Se destaca, asimismo, que estas enfermedades no transmisibles tienen factores de riesgo en común, tales como la alimentación inadecuada, la falta de actividad física y el tabaquismo, lo que ha conducido a pensar en “estrategias de vigilancias conjuntas e integradas”.³

A continuación pasaremos a exponer los elementos centrales de la investigación a través de lo que el filósofo de la ciencia Abraham Kaplan denomina la lógica reconstruida.

¿Cómo lo abordamos?

Una premisa de partida fue entender que, desde el nivel macro del modelo de acumulación del capitalismo en su fase tardía con sus políticas neoliberales, se van configurando formas de salud, enfermedad, atención, cuidado y muerte que aun en economías periféricas no tienen los mismos impactos, porque estos dependen de las improntas sociales, históricas, económicas, culturales, ecológicas de los contextos cotidianos de vida. El primer nivel de atención de la salud puede reproducir o amortiguar estos impactos, pero es clave que puedan identificarse estas improntas para no replicar modelos pensados para otras sociedades. Por lo tanto, sea desde la medicina social latinoamericana/salud colectiva como desde versiones ampliadas de la salud pública –es decir no acotadas a la salud pública convencional anclada en el modelo biomédico, centrado en la enfermedad y en intervenciones técnico-sanitarias (López Arellano, 2017; Gostin y Wiley, 2018)– llaman a centrarse en lo que ocurre más allá de los niveles individuales y de las conductas de las personas privilegiando abordajes poblacionales o colectivos en sus dimensiones sociales e históricas.

Estrategias y métodos

La prioridad de la investigación fue respetar la complejidad de las condiciones en las que la salud, la enfermedad, los cuidados se definían en cada contexto tomando la integralidad de las circunstancias de vida y reproducción cotidiana, incluyendo las dinámicas, el azar y las contingencias. Ello implicó encontrarnos con fenómenos que no habían sido previamente tratados, emergentes que por el énfasis en esta mirada holística, compleja y respetuosa de lo que surgiera desde el territorio necesitábamos incorporar a las lecturas para seguir avanzando. Por eso realizamos con determinados temas teorizaciones al ruedo, más “sucias” y parciales por nuestra inexperiencia temática, que después nos permitieron conexiones inesperadas y análisis mucho más ricos cuando llegamos finalmente al foco del estudio. Esta estrategia, las teorías, los resultados presentados, solo tienen sentido a la luz de los interrogantes que la orientaron.

Creemos que el tipo de razonamiento lógico que utilizamos fue cercano al abductivo. Es decir, para poder dar cuenta del fenómeno tal como surgía, nos apoyamos en diversos modelos teóricos con claves de análisis en consonancia con la orientación general del estudio y fuimos basándonos en supuestos que nos permitieron analizar datos empíricos que cobraban sentido a la luz de estas proposiciones provisorias, intentando respetar la relación entre el dominio de las observaciones y el dominio de las ideas y mostrándonos por dónde seguir indagando. A diferencia del razonamiento hipotético-deductivo, más que basarnos en fuertes categorías preconcebidas usamos la literatura como la posibilidad de ver a través de diferentes lentes (Thornberg y Charmaz, 2014), sabiendo que la abducción empieza con sorpresa ante los datos empíricos. En este caso particular, partíamos de entender que había factores sistemáticos influyendo en los estadios avanzados en cáncer encontrados en el sector público y que, por lo menos parcialmente, había que buscarlos en el primer nivel, aunque no sabíamos de qué se trataba. Definimos preguntas a las que pudimos provisoriamente responder desde teorías sociales específicas que nos permitieron ir “uniendo” bajo determinada forma explicativa –como la figura de un rompecabezas–, pero que implicaron también tener que dejar espacios vacíos de piezas faltantes, para ser retomadas en otros estudios.

Incluimos trece centros de salud con investigadores internos en tres de ellos (Scotta, Calzia, Alva y Spessotti) y una organización social también con alguien interno (Billordo). La primera intención era trabajar primero por centro de salud y su comunidad, “verticalmente” (distintas dimensiones en uno solo). Sin embargo, por razones pragmáticas con relación a los accesos y metodológicas pensando en comparaciones entre ellos, decidimos avanzar en simultáneo revisando horizontalmente determinadas dimensiones, para después volver a sumergirnos en su propia totalidad. Más que analizar exhaustivamente un solo caso, abrimos el abanico de formas en las que se presentan las realidades con las que tiene que lidiar el primer nivel. Como dijimos, la prioridad fue respetar las propias dinámicas de los territorios y, por lo tanto, ser flexibles sobre qué tomar y qué descartar. Por lo tanto, a veces hubo que redireccionar posiciones ante imprevistos de todo tipo (políticos, sociales, geológicos y, ya cerrando, sanitarios también, con la dramática irrupción mundial de la pandemia de Covid-19), contingencias que serán explicadas con mayor detalle en cada capítulo. Otro fundamento para trabajar en abanico fue por la disparidad de la calidad de los datos que teníamos para cada uno, que hubiera dejado una lectura desigual si los mostrábamos “enteros”. Por último, y más importante, un fundamento ético, ya que al haber investigadoras e investigadores que eran parte de las instituciones seleccionadas ellos no podían quedar expuestos como informantes por sus accesos privilegiados en sus dobles roles en la investigación y en la gestión diaria de atención, como tampoco queríamos exponer a sus instituciones sino mostrar que es algo más sistemático. Por eso esta “agrupación” de centros, que nos sirvió para cuidar la confidencialidad, reforzando la idea que mantenemos como principio en todas las investigaciones: que no se trata de auditorías para exponer “nombres” ni cazas de brujas sensacionalistas, sino que apuntamos a identificar más arriba, en el sistema tanto sanitario como social.

En algunos momentos –como cuando enfrentamos determinadas contingencias– compartimos las características de los diseños emergentes, fuimos definiendo en retroalimentación de acuerdo con el diálogo con los demás participantes rutas, lentes, focos (aunque, por supuesto, nunca dejamos de lado la brújula última sobre desigualdades en cáncer): desde qué objetivos priorizar, las teorías, los métodos, las fuentes de información y el alcance. Iremos dando cuenta del este proceso en detalle en cada capítulo, ya que la investigación fue tomando forma en distintos ciclos con sus propios objetivos y dinámicas.

Si bien partimos de premisas sobre el nivel macro que nos sirvieron como punto de partida, aquello de lo que daremos cuenta –con excepción del capítulo de Mariano Treacy– es de una escala menor, orientado a ver la salud desde la dialéctica constitutiva que la constituye. Por eso, como capas, vamos combinando, revisando y ajustando enfoques. Las “texturas” de los capítulos son heterogéneas en su composición. Algunos se alejan de la escala micro y meso (el territorio, las comunidades, las instituciones) y se quedan en especulaciones teóricas inscriptas en las discusiones de la literatura académica sobre ese tema. Otros capítulos “bajan” conceptos, problemas, actores a experiencias concretas y puntuales, con un énfasis más descriptivo o de rescate de las visiones locales directamente. Tienen un carácter más acotado en sus alcances, fragmentario, pero más profundo y exhaustivo y desde un lugar privilegiado. Creemos que todo sirve para dar cuenta de estas realidades. Por eso, aunque no dejamos de revisar aspectos relativos a los procesos históricos, políticos, económicos, normativo-jurídicos, no los hacemos ejes de indagación, ya que nos interesa verlos operando en los cuerpos, vidas concretas, en instituciones con determinadas características y en patrones determinados de distribución de la salud, la enfermedad y la muerte.