Das vorliegende Buch thematisiert diese spezifischen Problembereiche und unterbreitet Vorschläge zur Intervention. Die bislang eher rar gesäten Studien zur Behandlung von Eltern nach einem frühen Kindsverlust werden zusammengefasst und daraus Behandlungsgrundsätze abgeleitet, die wiederum als Basis für die hier vorgeschlagenen Interventionen dienen. Zusätzlich werden weitere Behandlungsbausteine für die spezifischen Problembereiche früh verwaister Eltern beschrieben. Diese Behandlungsbausteine basieren zum Großteil auf anerkanntem Wissen aus der kognitiven Verhaltenstherapie zu den Themen Trauer, Depression, Angst und Trauma. Die Bausteine wurden durch persönliche und berufliche Erfahrungen und durch fachlichen Austausch mit anderen PsychotherapeutInnen auf den Bereich Kindsverlust adaptiert. Zusätzlich werden interpersonelle Aspekte (u. a. partnerschaftliche Herausforderungen und die Kommunikation mit lebenden Geschwisterkindern) thematisiert. Des Weiteren werden für eine Folgeschwangerschaft nach einem frühen Kindsverlust typische Schwierigkeiten benannt und Strategien und spezifische Unterstützungsmöglichkeiten beschrieben.

Es handelt sich hierbei um erste Ansätze zur Begleitung betroffener Familien, für die bisher größtenteils keine Evaluation stattfand. Dies gilt insbesondere für das in der Literatur besonders vernachlässigte Thema der Folgeschwangerschaft und die bevorstehende Geburt eines Regenbogenbabys (dem Folgekind nach Verlust). Die Entwicklung weiterer Maßnahmen und die empirische Evaluierung dieser stellt ein noch sehr offenes und sinnhaftes Forschungsthema dar, das hoffentlich künftig noch mehr Beachtung finden wird.

Um Ihnen einen besseren Einblick in die Lebens- und Gefühlswelt der Betroffenen zu geben, werden zahlreiche Aspekte durch Zitate verdeutlicht. Diese entstammen dem persönlichen und fachlichen Umfeld der Autorin sowie Darstellungen in entsprechenden Internetforen zum Thema. Die Zitate sind so verfremdet, dass kein Rückschluss auf die betreffenden Personen möglich ist.

Da es nach dem frühen Verlust des Kindes und im Rahmen der Folgeschwangerschaft meist die Mütter sind, die fachliche Unterstützung in Anspruch nehmen, ist im Buch meistens von Patientinnen und Klientinnen die Rede. Die Anregungen können aber ebenfalls für die Partner der verwaisten Mütter adaptiert werden. Wenn Paarbeziehungen thematisiert werden, wird aus Gründen der Lesbarkeit von heterosexuellen Partnerschaften ausgegangen. Homosexuelle Paare sind natürlich genauso miteingeschlossen. Bei der Nennung der BehandlerInnen wird aus Gründen der Lesbarkeit größtenteils die weibliche Form verwendet. Auch hier sind männliche Behandler miteingeschlossen.

1 Theoretische Grundlagen und Forschungsstand

1.1 Definitionen

Fehlgeburt

Epidemiologie: Zwischen 10 und 25% aller klinisch nachgewiesenen Schwangerschaften enden in einer Fehlgeburt (Bergner 2012). Frühaborte bis zur 12. Schwangerschaftswoche sind mit einer Prävalenz von 80% aller Fehlgeburten deutlich häufiger als Spätaborte. Rezidivierende Aborte (3% aller Schwangerschaften) und drei aufeinanderfolgende Aborte (0,4–1,0%) sind weitaus seltener anzutreffen. Sehr frühe Spontanaborte sind sehr häufig und werden oft nicht bemerkt, wenn nicht frühzeitig ein Schwangerschaftstest durchgeführt wird (Bergner 2012).

Ätiologie und Pathogenese: Während Frühaborte häufig chromosomale, endokrine oder immunologische Ursachen haben, sind bei Spätaborten häufiger uterine oder zervikale Ursachen (z. B. uterine Fehlbildungen und Zervixinsuffizienz) festzustellen. Im Einzelfall bleiben die Ursachen von rezidivierenden und habituellen Aborten nach wie vor noch ungeklärt. Das Abortrisiko steigt mit zunehmendem mütterlichen Alter. Psychosoziale Ursachen wie belastende Lebensereignisse und geringe Partnerschaftsqualität werden als Risikofaktoren diskutiert (Bergner 2012).

Prognose: Das Risiko, nach einem einzelnen Spontanabort einen folgenden Fötus erneut zu verlieren (12–20%), ist ähnlich hoch wie das Abortrisiko bei einer Erstschwangerschaft. Nach zwei oder mehr aufeinanderfolgenden Aborten werden Spontanabortraten zwischen 20 und 35% berichtet, nach 3 aufeinanderfolgenden Aborten 36–47% und nach 4 erlittenen Fehlgeburten wird das Abortrisiko auf ca. 54% geschätzt (Bergner 2012).

Psychosomatische Aspekte: Die Trauerreaktionen nach Fehlgeburten variieren stark hinsichtlich ihrer Ausprägung. Folgende Symptome können u. a. bei betroffenen Frauen beobachtet werden und klingen in der Regel innerhalb eines Jahres ab: Hilflosigkeit, Grübeleien, Selbstvorwürfe, Zweifel an der Zeugungsfähigkeit und Erschöpfungszustände. Etwa ein Fünftel aller betroffenen Frauen entwickelt nach der Fehlgeburt eine pathologische Trauerreaktion. Die Auftretenshäufigkeit für klinisch bedeutsame depressive Symptome nach Fehlgeburten liegt zwischen 10 und 33%. Klinisch bedeutsame Angstsymptome treten mit einer Häufigkeit zwischen 21 und 43% auf. Bereits bei Schwangeren mit Fehlgeburtsanamnese im ersten Schwangerschaftsdrittel (Trimenon) sind deutlich stärker ausgeprägte schwangerschaftsbezogene Ängste zu beobachten (Bergner 2012).

Auffällige Pränataldiagnostik

Epidemiologie: Mit schwerwiegenden kongenitalen (aufgrund einer Erbanlage vorhandenen) Defekten muss bei 3–5% der Geburten gerechnet werden. Einer Schwangeren mit einem spezifisch erhöhten Risiko, ein schwer erkranktes oder behindertes Kind zu bekommen, wird eine weiterführende pränatale Diagnostik empfohlen. Mögliche Indikationen hierfür können sein: mütterliches Alter über 35 Jahre, erhöhtes familiäres genetisches Risiko, Diabetes mellitus und / oder eine vorausgegangene Schwangerschaft mit einem Entwicklungsdefekt). Mittlerweile lässt die Mehrheit der Schwangeren außer den drei vorgesehenen Ultraschalluntersuchungen weitergehende pränataldiagnostische Untersuchungen durchführen (Kowalcek 2012a).

Rechtliche Aspekte: Jede Pränataldiagnostik erfordert laut dem Gendiagnostikgesetz vor der Durchführung eine Beratung inklusive Aufklärung über das „Recht auf Nichtwissen“.

Die Ärztin, die einen auffälligen Befund mitteilt, hat unter anderem folgende Pflichten: verständliche Mitteilung des Befundes und ergebnisoffene Aufklärung über medizinische und psychosoziale Aspekte, Hinzuziehen von Kollegen mit Erfahrung mit der Betreuung von Kindern mit der diagnostizierten Gesundheitsschädigung, Aushändigung des Informationsmaterials der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Hinweis auf den Anspruch auf psychosoziale Beratung sowie Vermittlung einer Beratung und Kontakt zu Selbsthilfegruppen nach Einverständnis der Schwangeren (Kowalcek 2012a). Zum Stand 2020 werden von den deutschen gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für drei Basis-Ultraschalluntersuchungen sowie die daraufhin ggf. nötige Abklärung dort entdeckter Auffälligkeiten übernommen. Weitergehende Diagnostik muss die Patientin in der Regel selbst tragen, wenn keine medizinische Begründung vorliegt.

Schwangerschaftsabbruch nach medizinischer Indikation

Epidemiologie: 2019 wurden beim statistischen Bundesamt 100.893 Schwangerschaftsabbrüche gemeldet. 3.875 (3,8%) davon erfolgten aufgrund medizinischer Indikation (Statistisches Bundesamt 2020). Verschiedene Medien berichten, dass z. B. nach der Diagnose Trisomie 21 schätzungsweise 9 von 10 Schwangeren eine Abtreibung vornehmen lassen (ÄrzteZeitung 2017, Stein 2015), belastbare Zahlen gibt es hierzu jedoch nicht.

Rechtliche Aspekte: Schwangerschaftsabbrüche sind nach Paragraf § 218 Strafgesetzbuch (StGB) grundsätzlich rechtswidrig, bleiben aber unter bestimmten Bedingungen straffrei, z. B. im Falle einer medizinischen oder auch kriminologischen Indikation (z. B. nach sexuellem Missbrauch). Ebenso straffrei sind Abbrüche einer Schwangerschaft in den ersten 12 Wochen nach Empfängnis, die unter die so genannte Beratungsregelung fallen (Ausstellung eines Beratungsscheins durch Schwangerenkonfliktberatung und weitere Voraussetzungen) (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung 2020b). Die Durchführung eines Schwangerschaftsabbruchs nach medizinischer Indikation ist über die gesamte Schwangerschaft hinweg straffrei möglich. Ein Abbruch darf nicht von der Ärztin vorgenommen werden, die die Indikation gestellt hat (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung 2020b). Ein Abbruch darf nicht vor Ablauf einer Bedenkzeit von drei Tagen nach Mitteilung der Diagnose bzw. der verpflichtenden Beratung zu medizinischen und psychischen Aspekten erfolgen (Kersting 2012). Ab einem Gewicht des Fötus von 500g oder einem Abbruch ab der 24. Schwangerschaftswoche kommt das Mutterschutzgesetz zur Anwendung (regelt u. a. Schutzfristen und Zahlung von Mutterschaftsgeld nach der Entbindung). Sind diese Grenzwerte nicht erreicht, wird die Patientin in der Regel krankgeschrieben (Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 2020).

Psychische Aspekte: Wird, für das Paar meist erwartungswidrig, ein positiver Befund bei der Pränataldiagnostik aufgezeigt, kann es unmittelbar zu Reaktionen wie Angst, Stress, Verzweiflung und Verleugnung kommen. Die Denk-, Wahrnehmungs- und Empfindungsfähigkeit kann dadurch herabgesetzt sein, was bei der Entscheidung für oder gegen einen Schwangerschaftsabbruch berücksichtigt werden muss. Die Mehrzahl der Frauen empfindet eine Ambivalenz: Einerseits wollen die Frauen ihre Schwangerschaft und ihr Kind schützen, andererseits stehen sie vor der Entscheidung, die Schwangerschaft möglicherweise abzubrechen. Die Diagnose, dass das Kind nicht lebensfähig ist und bereits im Mutterleib oder kurz nach der Geburt sterben wird, stellt die Eltern vor eine besonders schwierige Entscheidung. Das Kind in jedem Fall auszutragen, ist eine emotionale Herausforderung und erfordert meist eine gravierende Umstellung der Lebensplanung, wie Erfahrungen mit Eltern stark beeinträchtigter Kinder zeigen (Kersting 2012).

In einer Studie zeigten Patientinnen, die sich für einen Abbruch entschieden, 4 Monate danach zu 46% ein Posttraumatisches Belastungssyndrom, abnehmend auf 16% nach 16 Monaten. Ein vergleichbarer Verlauf findet sich bei der depressiven Verstimmung (28% nach 4 Monaten, 13% nach 16 Monaten). Prädiktoren für eine negative psychische Befindlichkeit nach 16 Monaten waren eine negative Befindlichkeit nach 4 Monaten, Zweifel an der Entscheidung, mangelnde Unterstützung durch den Partner sowie ein fortgeschrittenes Gestationsalter. 2–7 Jahre nach einem Abbruch gab die Mehrheit der Frauen (85%) trotz starker emotionaler Belastung an, sich in einer Wiederholungssituation wieder ähnlich zu entscheiden (Kersting 2012).

Totgeburt, stille Geburt und perinataler Kindstod

Rechtliche Aspekte: In allen Bundesländern mit Ausnahme von Bremen besteht für alle Babys jeglichen Alters ein Rechtsanspruch auf Bestattung im Sinne eines Bestattungsrechts; in Bremen besteht dieses erst ab der zwölften Schwangerschaftswoche. Eine Bestattungspflicht besteht in den meisten Bundesländern ab einem Gewicht von 500g, in einigen ab 1000g, während das Baby in Nordrhein-Westfalen nicht bestattet werden muss, wenn die Eltern dies nicht wünschen (Aeternitas e.V. Sternenkinder 2020). Bei einer Totgeburt hat die Mutter laut Mutterschutzgesetz einen Anspruch auf drei Monate Mutterschutz. Falls sie vorzeitig wieder ihre Beschäftigung aufnehmen möchte, benötigt sie eine ärztliche Unbedenklichkeitsbescheiningung. Bei einer Fehlgeburt wird die Mutter krankgeschrieben (Kowalcek 2012b). Die Dauer der Krankschreibung ist abhängig von der Schwangerschaftsdauer, der Art des Eingriffes und seiner medizinischen und psychischen Folgen, der Einschätzung der Ärztin und der Wünsche der Frau.

Epidemiologie: Die perinatale Mortalitätsrate in Deutschland lag im Jahr 2019 bei 0,5% (Kowalcek 2012b).

Ätiologie und Pathogenese: Die wesentlichen direkten Todesursachen für perinatalen Kindstod sind angeborene Fehlbildungen, niedriges Geburtsgewicht, Unreife sowie Hypoxie (Sauerstoffmangel) und Atemstörungen. Für einen Teil der Todesfälle besteht keine unmittelbare medizinische Todesursache. Das Risiko erhöht sich, wenn die Mutter einen BMI von <18 hat (perinatale Mortalität 14% höher als bei normalgewichtigen Frauen) oder einen BMI von >35 (perinatale Mortalität fast doppelt so hoch), wenn die Mutter raucht oder wenn eine Mehrlingsschwangerschaft vorliegt (Zwillinge haben eine fünfmal so hohe perinatale Mortalität, Drillinge eine zehnmal so hohe wie Einlinge) (Kowalcek 2012b).

Psychische Aspekte: Der perinatale Tod eines Kindes wird als ein sehr stressbelastetes Lebensereignis im Erwachsenenalter bewertet. Die Trauerreaktion ist anderen nahen Verlusten vergleichbar. Väter und Mütter zeigen die gleichen Symptome, in der Regel leiden die Mütter ausgeprägter unter dem Verlust des erwarteten äußeren Babys („Outside-Baby“) und des Babys im Bauch („Inside-Baby“). Zusätzlich können geschlechtsspezifische Unterschiede in der Verarbeitung zu negativen Auswirkungen in der Paarbeziehung führen. Eine Verarbeitung kann erschwert werden durch eine als unzureichend empfundene soziale Unterstützung (der Verlust bleibt für das Umfeld häufig unsichtbar), traumatische Umstände des Todes, problematische Beziehungen in der Familie, das Auftreten anderer Lebenskrisen oder Schwierigkeiten bei der Bewältigung vergangener Lebenskrisen (Kowalcek 2012b).

Prognose: Es gibt einige Hinweise darauf, dass im ersten Jahr nach dem perinatalen Kindstod eine Verzögerung der Konzeption wahrscheinlich ist. Eine fehlende medizinische Erklärung für den Tod führt zur Suche nach Schuld und Verantwortung bei der eigenen Person und die Angst entwickelt sich, überhaupt ein Kind gebären zu können (Kowalcek 2012b).

1.2 Psychosoziale Folgen von frühem Kindsverlust

Frühe Kindsverluste haben starken Einfluss auf die psychische und körperliche Gesundheit der Eltern sowie auf diverse psychosoziale Faktoren. Eine anschließende Folgeschwangerschaft kann durch ein ausgeprägtes Stresserleben risikobehafteter sein.

Psychische Folgen: Eltern, die ihr Kind verloren haben, trauern intensiv um ihr Kind. Laut Wagner (2013) unterscheidet sich eine normale Trauerreaktion von einer komplizierten Trauerreaktion in den Punkten Intensität, Qualität und Dauer, Hauptsymptome stellen Trennungsstress, Vermeidungsverhalten, Intrusionen, Wut, Traurigkeit und Einsamkeit sowie Schock dar. Kersting und Wagner (2012) fassen die Studienlage zum Thema perinatale Verluste und deren Auswirkungen auf komplizierte Trauer zusammen. Symptome wie Unglaube, Zorn, Depression und Sehnsucht waren sechs Monate nach Verlust am ausgeprägtesten und sanken in den folgenden sechs Monaten. Zwei Jahre nach dem Verlust zeigten immer noch 59% der Betroffenen diese Symptome komplizierter Trauer. Trotzdem erhalten nur wenige Frauen nach dem Schwangerschaftsverlust routinemäßig psychologische Unterstützung. Grundsätzlich unterscheidet sich Trauer nach perinatalen Verlusten nicht von anderen Verlusten. Es können laut Kersting und Wagner (2012) folgende Spezifika auftreten: