TOXICOLOGÍA CLÍNICA

Educació. Materials 76

José V. Balaguer Martínez

Luis Bataller Alberola

Ramón Bataller Sifre

José V. Brasó Aznar

Benjamín Climent Díaz

M. José Galindo Puerto

Marina Gisbert Grifo

José Guix García

Gemma Jorro Martínez

Manuel Labiós Gómez

Alfonso Mesejo Arizmendi

Pedro L. Pérez Martínez

Carmen Planells Herrero

Genaro Vera Sempere

Miguel Verdeguer Cuesta

TOXICOLOGÍA CLÍNICA

Ramón Bataller Sifre, ed.

UNIVERSITAT DE VALÈNCIA
2004

Colección: Educació. Materials

Director de la colección: Guillermo Quintás Alonso

© Los autores, 2004

© De esta edición: Universitat de València, 2004

Producción: Maite Simon

Fotocomposición y maquetación: Inmaculada Mesa

Cubierta:

Diseño: Pere Fuster (Borràs i Talens Assessors SL)
Tratamiento gráfico: Celso Hernández de la Figuera

Corrección: Pau Viciano i Isidre Martínez Marzo

ISBN: 978-84-370-9384-0

Edición digital

A nuestras familias y a nuestros maestros

PRÓLOGO, Julio Marín Pardo

PRESENTACIÓN

Capítulo 1. La toxicología clínica en el contexto de la medicina interna y general. Su nexo con la toxicología legal. Ubicación docente, Ramón Bataller Sifre y Marina Gisbert Grifo

Capítulo 2. Contribución a la farmacovigilancia en la toxicología clínica, Carmen Planells Herrero

2.1 Introducción

2.2 Marco conceptual

2.3 La farmacovigilancia: parte de la farmacoepidemiología

2.4 Sistemas de prevención de eventos adversos en los servicios de farmacia hospitalaria

Bibliografía

Capítulo 3. Diagnóstico y tratamiento general de las intoxicaciones agudas, Alfonso Mesejo Arizmendi y Pedro Luis Pérez Martínez .

3.1 Introducción y generalidades

3.2 Diagnóstico general orientado al tratamiento

3.3 Tratamiento general

Bibliografía

Capítulo 4. Intoxicaciones por alcohol y glicoles, José Vicente Balaguer Martínez y Manuel Labiós Gómez

4.1 Intoxicación por etanol (alcohol etílico)

4.2 Intoxicación por metanol

4.3 Intoxicación por etilenglicol

4.4 Intoxicación por alcoholes isopropílico y n-propílicos

Bibliografía

Capítulo 5. La epidemia global del tabaquismo, Genaro Vera Sempere y Benjamín Climent Díaz

5.1 Introducción

5.2 Morbilidad y mortalidad: los costes atribuibles al tabaco

5.3 La lucha frente al tabaquismo

5.4 Conclusiones

Bibliografía

Capítulo 6. Drogas de abuso, Benjamín Climent Díaz y M.ª José Galindo Puerto

6.1 Opiáceos

6.2 Cocaína

6.3 Cannabis

6.4 LSD

6.5 Anfetaminas

6.6 Éxtasis

6.7 GHB. Éxtasis líquido

6.8 Ketamina

Bibliografía

Capítulo 7. Intoxicaciones asociadas a infecciones y alimentos, José Guix García

7.1 Introducción

7.2 Toxiinfecciones alimentarias

7.3 Intoxicaciones alimentarias por toxinas de origen no bacteriano.

Bibliografía

Capítulo 8. Intoxicaciones por psicofármacos, Pedro L. Pérez Martínez y Alfonso Mesejo Arizmendi

8.1 Consideraciones generales

8.2 Rasgos clínicos comunes

8.3 Implicaciones diagnósticas

8.4 Intoxicación por fármacos hipnoticosedantes

8.5 Intoxicaciones por antidepresivos

8.6 Intoxicación por neurolépticos

8.7 Intoxicación por anticonvulsivantes

8.8 Intoxicación por litio

8.9 Intoxicación por inhibidores de la MAO

Bibliografía

Capítulo 9. Intoxicaciones por AINEs, metil-xantinas, fármacos car-diovasculares y antibióticos, José Vicente Brasó Aznar, José Vicente Balaguer Martínez y Gemma Jorro Martínez

9.1 Intoxicación por analgésicos no esteroideos

9.2 Intoxicación por teofilina (metil-xantinas)

9.3 Intoxicaciones por fármacos cardiovasculares

9.4 Intoxicaciones por antibióticos y quimioterápicos

Bibliografía

Capítulo 10. Intoxicaciones por metales pesados, Genaro Vera Sempere y Benjamín Climent Díaz

10.1 Plomo

10.2 Mercurio

10.3 Arsénico

10.4 Cadmio

Bibliografía

Capítulo 11. Intoxicaciones por venenos animales, Ramón Bataller Sifre

11.1 Rasgos de los venenos animales

11.2 Artrópodos

11.3 Reptiles

11.4 Animales acuáticos

11.5 Animales anfibios

Bibliografía

Capítulo 12. Intoxicaciones por setas, plantas y hierbas medicinales, Ramón Bataller Sifre y Luis Bataller Alberola

12.1 Intoxicaciones por setas

12.2 Intoxicaciones por plantas y hierbas medicinales

Bibliografía

Capítulo 13. Intoxicaciones por plaguicidas, Pedro Luis Pérez Martínez y Alfonso Mesejo Arizmendi .

13.1 Introducción

13.2 Intoxicación por insecticidas organofosforados

13.3 Intoxicación por insecticidas carbamatos

13.4 Intoxicación por insecticidas organoclorados

13.5 Intoxicación por herbicidas

Bibliografía

Capítulo 14. Intoxicaciones por productos domésticos, María José Galindo Puerto y Benjamín Climent Díaz

14.1 Introducción

14.2 Intoxicación por cáusticos

14.3 Agentes de limpieza en general

14.4 Agentes de limpieza de sanitarios

14.5 Pulimentos

14.6 Detergentes y jabones

14.7 Limpiacristales

14.8 Acetona

14.9 Productos quitamanchas

14.10 Pilas tipo botón

Bibliografía

Capítulo 15. Intoxicaciones por productos industriales, Miguel Verde-guer Cuesta

15.1 Introducción

15.2 Clasificación de los tóxicos industriales

15.3 Tóxicos en algunos procesos e instalaciones industriales

15.4 La prevención de las intoxicaciones industriales

15.5 Tratamiento de las intoxicaciones industriales

Bibliografía

PRÓLOGO

Ninguna ciencia, en cuanto a ciencia,
engaña; el engaño está en quien no sabe.

MIGUEL DE CERVANTES

Escribir un prólogo es siempre un honor para el prologuista; en este caso es además una satisfacción, ya que el editor es un amigo querido y ha sido uno de mis maestros.

Para prologar hace falta tener un estado de ánimo adecuado y procurar que sea estético, pero además tiene que ser ético, procurando que no sea una introducción y que la extensión del mismo no sea un resumen del tratado para que no agote al lector antes de iniciarlo.

Pretendo que tenga una función («el por qué» del prólogo), y no se trata sólo de atraer al lector sino también procurar una buena lectura. Se trata de dar valor el texto y para ello es necesario dar valor el tema. Estas son las claves cualitativas a la base del prólogo: importancia, novedad, unidad y veracidad.

La importancia de una obra de toxicología clínica viene dada por las demandas de salud de la comunidad, que no sólo necesita de textos que en su mayoría son tratados de medicina legal, sino también por problemas agudos y crónicos que cada vez son más cotidianos, hasta el punto que existen asignaturas troncales con esta denominación en algunas universidades españolas; en otros casos, como en nuestra universidad, como asignatura optativa al principio y como troncal en el nuevo plan de estudios, también múltiples cursos de posgrado con esta denominación.

La novedad se justifica ya que no existen obras clínicas tan completas en nuestro medio. Existe en mi conocimiento sólo otro tratado, pero con algunas lagunas que éste rellena; probablemente la próxima edición completará alguna que en este momento se escapa.

La unidad es evidente cuando existen capítulos en colaboración con otras disciplinas no clínicas (Medicina Legal, Farmacología, Psiquiatría) y analiza patologías que se presentan tanto con mucha frecuencia como aisladamente, y tanto de forma aguda como crónica.

La veracidad está contrastada por la experiencia y especialización de los distintos autores que colaboran en los diferentes capítulos. Al igual que en otras emergencias, una intoxicación aguda precisa con frecuencia un tratamiento urgente y la precocidad con que se instaura es directamente proporcional a su eficacia. La preparación de quien lo atiende es fundamental para responder a las necesidades de forma eficiente, igualmente la especialización permite orientar en patologías crónicas hacia la intoxicación crónica y su diagnóstico y tratamiento.

En este tratado, el editor ha elegido un gran número de autores con gran experiencia –cada uno especializado en una parte de esta disciplina tan amplia– y los ha coordinado para que las claves de la obra fuesen las que había fijado.

JULIO MARÍN PARDO

El presente libro de toxicología clínica se fragua a partir del desarrollo del primer seminario y de sendos cursos del doctorado sobre dicha materia llevados a cabo estos últimos años en el ámbito del Departamento de Medicina de nuestra universidad, y por acuerdo con el Servei de Publicacions de la misma, en particular de la mano del profesor Guillermo Quintás Alonso.

En nuestro quehacer diario en el ámbito de la medicina asistencial, hemos de ajustar nuestra acción terapéutica a los posibles efectos indeseados de los fármacos. Por otro lado, estas sustancias y otras son empleadas con fines auto-líticos por una serie de personas, que acaban necesitando ingreso hospitalario e incluso permanencia en la unidad de cuidados intensivos.

La Generalitat Valenciana criba sistemáticamente los efectos indeseados, toxicológicos, de las sustancias terapéuticas empleadas en medicina, así como también los derivados del uso, a menudo inadecuado, de las llamadas hierbas medicinales (Servicio de Farmacovigilancia).

Con todo, los dos tóxicos que mayor repercusión tienen en el conjunto de nuestra sociedad son el tabaco y el alcohol etílico. Por ser sustancias permitidas, a menudo se utilizan por costumbre y condicionan severos trastornos a un buen número de sus consumidores (cáncer de pulmón, lesiones de los órganos internos de diversa naturaleza y severidad), como es bien sabido y a menudo no suficiente-mente ponderado en la opinión pública. Junto a ellos, las denominadas drogas de abuso han tenido desgraciadamente entrada en ámbitos juveniles y en personas adultas, con el engañoso señuelo, a veces, de que no sean trascendentes para la salud, en oposición a cuanto científicamente se sabe de sus repercusiones.

En el ámbito doméstico, agrícola e industrial hay una serie de intoxicaciones posibles, incluso con el empleo profesional de toda una serie de sustancias, intrín-seco a algunas de las actividades correspondientes que pueden condicionar tras-tornos agudos y en ocasiones crónicos, no siempre fáciles de detectar.

El entorno del campo, no habitual para las personas, dada la facilidad de los desplazamientos, puede condicionar trastornos derivados del contacto con determinados animales y/o plantas, como pueda ser la recolección de setas comestibles, que siguen constituyendo una amenaza para la salud.

Estos grupos de tóxicos y otros, con su posible impacto clínico, hacen razonable aglutinar todas estas cuestiones de modo ordenado en una monografía dirigida especialmente a los alumnos de Medicina en el campo de la Toxicología Clínica, que ya ha sido formalmente incluido en el nuevo plan de estudios de la licenciatura de Medicina, aunque confiamos que sea a su vez motivo de consulta y apoyo en el ejercicio profesional para los demás miembros del colectivo médico, tanto hospitalario como extrahospitalario.

Todos los colegas que han tenido a bien contribuir a la redacción de esta publicación merecen el reconocimiento por el esfuerzo llevado a cabo, en una tarea compartida por todos, si bien con un mayor peso en el caso de los doctores José Vicente Balaguer Martínez y Benjamín Climent Díaz.

Ante todo confiamos que de este modo se abra un camino de análisis asistencial y universitario en esta temática tan necesitada de implementación en nuestro medio y en particular en nuestra comunidad autónoma, si se compara con lo hecho hasta ahora en otros lugares como, por ejemplo, Barcelona o Valladolid.

Por otro lado, deseamos agradecer al Servei de Publicacions de la Universitat de València y, en particular, al profesor Guillermo Quintás y a Maite Simón sus atinadas observaciones y su paciencia para la entrega y el ajuste del material que hemos ido estructurando.

Finalmente, mención especial merece la que, de alguna manera, es coautora de esta obra, María Dolores Alberola, mi mujer, para quien no encontraría palabras adecuadas destinadas a agradecerle su incondicional y amplia contribución.

RAMÓN BATALLER SIFRE

ABREVIATURAS

La toxicología clínica (TC) es la parte de la toxicología general (TG) que se ocupa del diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones en su amplio sentido. La Sociedad Española de Toxicología tiene actualmente en su seno una sección de TC.

La atención de pacientes con intoxicación aguda, muchos de ellos con intención autolítica, concierne inicialmente al hospital y, dentro del mismo, de entrada, al servicio de urgencias médicas (UM), en donde se les presta los primeros auxilios como complemento de los llevados a cabo por los equipos móviles de asistencia primaria (AP), el denominado SAMU (servicio de asistencia médica urgente).

Desde el servicio UM, a menudo tras unas horas, se trasfiere el paciente a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para su atención específica y seguimiento. Al cabo de unos días, cuando el nivel de asistencia necesaria lo permite, se le suele trasladar al servicio de medicina interna (MI) en donde, a su vez, en el momento oportuno, se le dará el alta hospitalaria consiguiente si se ha logrado la curación o, al menos, la mejoría suficiente para seguir su atención en consultas externas (CE), del propio hospital o del centro de salud y/o centro de especialidades del área sanitaria correspondiente. Ciertos casos (de adicción) seguirían controles en las unidades de conductas adictivas (UCA). En ocasiones –las menos– la severidad de la condición adictiva del paciente requerirá su traslado a la unidad de desintoxicación del propio hospital.

A la atención hospitalaria del paciente habrán contribuido distintos clínicos (internistas, intensivistas, toxicologistas médicos, nefrólogos, etc.), así como los servicios de farmacia-farmacología clínica, tanto para el suministro de los fármacos necesarios, generales, como de los especiales (antídotos), y el laboratorio central de bioquímica para las determinaciones de los niveles y la eliminación del tóxico responsable.

En la figura 1 se resumen estos distintos eslabones de atención al intoxicado.

Fig. 1. Estructura del proceso de atención al intoxicado.

Si se produjese la muerte del paciente se lleva a cabo la actuación médicolegal a que se refiere la figura 2. En todo caso, aunque la intoxicación no resulte mortal, las implicaciones jurídicas que pueda haber requieren la consideración médico-legal correspondiente por parte de los clínicos del hospital (figura 3).

Fig. 2. Toxicología clínica: aspectos médico-legales. Intoxicación mortal.

Fig. 3. Toxicología clínica: aspectos médico-legales. Intoxicación aguda no mortal.

La figura del toxicologista médico ya viene siendo operativa en algunos países (Ellenhorn, 1997) y es notorio que en el nuestro se desarrolle cada vez más, en el marco de las unidades de TC. A dicho especialista médico se le reque-rirá una formación clínica general (MI y/o medicina general), en sus diversas vertientes (UM, MI, UCI), si bien su actividad habrá de materializarse en una de dichas áreas, o bien, alternativamente, en cada una de ellas. Las unidades de TC, por su propia naturaleza, tendrán carácter multidisciplinar, como se especifica en la figura 4.

Dado el carácter plurilesional que a menudo comportan las intoxicaciones (tubo digestivo, aparato respiratorio, hígado, riñón, etc.), podrá requerirse, desde las áreas de atención general (MI, UCI) el concurso de diversos especialistas en el contexto médico de organigrama asistencial del hospital, en particular de tercer nivel, universitario o no.

Todas las sustancias son potencialmente tóxicas y «entre alimento, medicamento, tóxico o veneno no habría otra diferencia que la dosis» (Gisbert Calabuig, 1985). Con todo, determinadas sustancias (por ejemplo, el arsénico, los cáusticos, etc.) tienen una connotación no inicialmente alimentaria y/o terapéutica sino más bien lesiva para el organismo, frente a los fármacos cuya actividad habría que resaltar como curativa o, al menos, lenitiva. Si se añade una intención perversa, de producir un daño e incluso la muerte por parte de quien suministra o administra una sustancia, ésta adquiere también la condición de veneno.

Con la entrada de la era industrial, la toxicología en general experimenta un enorme impulso, por el empleo de innumerables sustancias, potencialmente nocivas, en la elaboración de numerosos productos y en el tratamiento –cuando no manipulación– de productos alimentarios para hacerlos más rentables (por su abundancia, grosor o color). En este ámbito se desarrolla la toxicología industrial (TI), en cuya atención y conocimiento se implica la ciencia química en su conjunto así como, médicamente, en sentido preventivo, especialmente la denominada medicina laboral.

Fig. 4. Esquema de asistencia clínica al intoxicado.

El enorme desarrollo de la industria farmacéutica (la segunda en volumen económico actual a nivel planetario, si se asocia a la industria química en su conjunto) viene conllevando per se su posible uso inadecuado e indiscriminado, así como cuanto comporta la inadecuada respuesta a su acción por parte de los pacientes, unas veces por razones de orden alérgico (hipersensible) y menos veces del tipo de la descrita más recientemente como hipersensitividad química. El empleo de sustancias farmacológicas en medicina clínica constituye un amplio campo de análisis y, por numerosos factores actuantes, motivo, a su vez, de atención médica, al añadir problemas no deseados a los que ya tenía el paciente afectado (yatrogenia medicamentosa).

La inserción en el nuevo plan de estudio de la licenciatura de Medicina, en 1990, de la TC como materia específica para la formación del médico básico ha satisfecho una necesidad sentida durante años.

Actualmente se viene impartiendo en cuanto tal la toxicología (T), especialmente la médico-legal (TML), en el currículo de Medicina, y en concreto en la Universitat de València en el Departamento de Medicina y Salud Pública, Bromatología, Toxicología y Medicina Legal. Bajo la denominación de Toxicología Forense, se imparten cinco lecciones, con especial énfasis (dos lecciones) en el diagnóstico tanatológico y químico-toxicológico, con una lección relacionada con el diagnóstico y tratamiento general clínico (de urgencias) del intoxicado.

El hecho de haberse ido impartiendo en nuestras facultades ya desde mucho tiempo atrás la TML dentro del módulo correspondiente de medicina legal supone lógicamente que se tenga que coordinar la docencia de la TC con la de TML. Resultan dos contenidos complementarios uno del otro, y se deben evitar posibles solapamientos de cara a los alumnos de nuestras facultades.

En efecto, los objetivos que entendemos como específicos de la enseñanza TC son los siguientes:

1.Conocer el contenido global de la materia de la TC, con especial énfasis en las sustancias condicionantes de intoxicaciones en el ámbito del ejercicio clínico (intoxicaciones medicamentosas), en ocasiones utilizadas por los pacientes con finalidad autolítica; en este sentido, adquirir el hábito de comunicar efectos indeseados de la medicación usual en el ejercicio profesional y contribuir con las autoridades a la denominada farmacovigilancia.

2.Conocer y adoptar la metódica adecuada en la atención de pacientes con trastornos derivados de uso y abuso de sustancias tóxicas, de fuerte vigencia histórica y social (alcohol, tabaco, marihuana, cocaína, etc.), con especial atención a sus manifestaciones clínicas y a la recogida de muestras para investigación toxicológica.

3.Conocer el nexo y el modo de trabajo conjunto de las áreas de intoxicaciones con otras disciplinas y áreas implicadas en esta problemática (Departamento de Medicina Legal, Farmacia, Farmacología Clínica y Laboratorio Central de Bioquímica Clínica).

4.Asistir y participar en las áreas clínicas en donde se atiende a los pacientes con intoxicaciones (salas de medicina interna, de intensivos, consultas externas de TC y también urgencias médicas), y familiarizarse con los procesos que más frecuentemente son motivo de asistencia médica.

5.Conocer teóricamente y en su incidencia real intoxicaciones casuales del medio habitual (laboral –agrícola e industrial–, ámbito familiar, actividades lúdicas –contacto con la naturaleza–, etc.).

6.Finalmente, completar sus conocimientos acerca de las llamadas hierbas medicinales, de uso frecuente –y a menudo indiscriminado–, así como conocer los cuadros patológicos más frecuentes que pueden comportar.

Bibliografía

ELLENHORN, M. J. (1997): Diagnosis and Treatment of Human Poisonning, Baltimore, Williams & Willkins.

GISBERT CALABUIG, J. A. (1985): Medicina legal y toxicología, Valencia, Saber.

2.1Introducción

Uno de los problemas que más preocupan hoy en día son las cifras de prevalencia de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) que padecen los pacientes. En efecto, entre un 3-5 % (Planells, 1993) de las admisiones hospitalarias son motivadas por efectos adversos a medicamentos y entre un 10-20 % de pacientes hospitalizados experimenta una reacción adversa generando, en un 20 % de éstos, un aumento su estancia hospitalaria (Lazarou, 1998). Otro tipo de PRM, además de los efectos adversos, son los errores de medicación que pueden tener lugar a diferentes niveles, en la prescripción, transcripción, dispensación, formulación y administración de medicamentos. Está demostrado en diferentes estudios prospectivos que las cifras de errores de medicación oscilan entre un 1-10 % de la medicación administrada a los pacientes. Es, por lo tanto, un objetivo prioritario para mejorar la calidad asistencial disminuir los PRM.

De los datos anteriormente señalados cabe deducir que las reacciones adversas a medicamentos (RAM) requieren una especial atención, puesto que contribuyen a un aumento de las hospitalizaciones, prolongan la estancia hospitalaria y, en algunos casos, provocan la muerte. Es, por tanto, necesario implantar sistemas de farmacovigilancia con el fin de establecer la prevalencia de las RAMs, así como caracterizar las tendencias en la presentación de las mismas y, puesto que un número importante de ellas es prevenible, se pueden reducir las admisiones hospitalarias, la morbilidad, la mortalidad y el gasto económico de la asistencia sanitaria hospitalaria.

2.2Marco conceptual

2.2.1Definición de farmacovigilancia

Se entiende por farmacovigilancia el conjunto de procedimientos de detección, registro y evaluación de las reacciones adversas a medicamentos, para la determinación de su prevalencia con la finalidad de su prevención, basados en el estudio sistemático de las acciones de los medicamentos (Laporte, 1993).

Los objetivos de todo programa de farmacovigilancia son (Planells, 2001):

–La detección precoz de los efectos adversos, especialmente de los más graves.

–Describir nuevas reacciones adversas a medicamentos (RAM) y evaluar su significación clínica.

–Establecer la frecuencia real de las RAM.

–Determinar los factores que predisponen a la aparición de las RAM.

–Desarrollar programas de formación e información en materia de RAM, dirigidos a todo el personal sanitario.

–Adoptar medidas encaminadas al tratamiento eficaz y a la prevención de las RAM.

2.2.2Necesidad del desarrollo de la farmacovigilancia

Todos los efectos de un fármaco son el resultado de complejas interacciones entre el fármaco, el paciente y su condición fisiopatológica, así como de un número variable de factores extrínsecos conocidos y/o desconocidos que pueden modificar su respuesta. Los efectos adversos de los medicamentos no están exentos a esta complejidad, imposible de determinar en los ensayos clínicos previos a su comercialización debido a (Laporte, 1993):

–Bajo número de pacientes expuestos que impide detectar RAM poco frecuentes.

–Exclusión de pacientes por:

Situación clínica compleja: que reciban terapia múltiple para el tratamiento de enfermedades concomitantes, que presenten complicaciones como insuficiencia renal o hepática

Edad: se excluyen las edades extremas

Embarazo

–Duración corta (los efectos a largo plazo no pueden detectarse)

–Indicaciones estrictas

2.2.3Definición de efecto adverso a un medicamento

Según la OMS (1969), las RAM se definen como: «todo efecto perjudicial e indeseado, que aparece con las dosis utilizadas en el hombre para la profilaxis, el diagnóstico o la terapéutica».

Respecto a la definición de RAM se debe puntualizar que se excluyen de la misma (Planells, 2001):

–los errores (administración, dosificación, etc.)

–sobredosificación accidental o intencionada

–incumplimiento de la prescripción

–no obtención del efecto terapéutico

De modo que las intoxicaciones por medicamentos no son efectos adversos aunque sí son problemas relacionados con medicamentos al igual que errores, incumplimiento y fallo terapéutico.

Por otro lado, en último término se debe considerar a la especialidad farmacéutica la responsable del efecto adverso, puesto que las diferencias de formulación pueden entrañar cambios en la biodisponibilidad del principio activo e influir en la aparición de RAM o bien la variación de los excipientes entre una marca y otra.

Eventos adversos a medicamentos: daños potenciales o reales derivados de una intervención relacionada con un medicamento (Lacasa, 2001). Este término engloba tanto a las RAM como a los errores de medicación e intoxicaciones por fármacos. En términos generales podemos decir que hablamos de RAM cuando los medicamentos se utilizan de modo apropiado, y de errores de medicación cuando se utilizan de modo inapropiado.

2.2.4Características que definen una reacción adversa en un paciente concreto

Idealmente, un efecto adverso a un medicamento que tiene lugar en un paciente debe esta definido por las siguientes características (Venning, 1987):

a) Manifestaciones clínicas o analíticas subjetivas y/o objetivas y la secuencia temporal con respecto a los medicamentos implicados

b) Grado de severidad. Venulet establece las siguientes categorías:

–Leve o menor: aquellas RAM que no requieren tratamiento, no complica significativamente la enfermedad primaria y el fármaco sospechoso puede o no ser retirado.

–Moderada: la sintomatología es marcada, pero los órganos vitales están afectados moderadamente. Se requiere el tratamiento de la RAM, hospitalización del paciente o prolongación de la hospitalización al menos durante un día.

–Grave o severa: aquéllas fatales o que amenazan directamente la vida del paciente, disminuyen las expectativas de vida del mismo o persistencia de la RAM durante más de un mes.

c) Frecuencia o prevalencia absoluta o relativa respecto a medicamentos similares. La frecuencia de las reacciones adversas según Fick es la siguiente:

–Elevada: cuando su prevalencia es más de 1:200

–Intermedia: prevalencia entre 1:10.000 y 1:200

–Baja: cuando se presenta con prevalencia de menos de 1:10.000

Existen otras clasificaciones de estimaciones de prevalencia:

–Frecuente: prevalencia del 10 % de los expuestos

–Ocasional: prevalencia entre el 1-10 % de los expuestos

–Rara: prevalencia menor al 1 % de los expuestos

d) Mecanismo de acción.

e) Causalidad. Existen distintos métodos para establecer la relación de causalidad entre la manifestación clínica y el fármaco sospechoso.

f)Factores relacionados con el paciente que pudieran predisponerle a padecer el efecto adverso, tales como:

–edad (en el caso de los pacientes geriátricos la tendencia a la patología múltiple y por tanto a la polimedicación constituyen el factor predisponente más importante)

–sexo

–desnutrición

–función renal

–función hepática

–genéticos

g) Tratamiento de la manifestación clínica y resultado de dicho tratamiento.

h) Evolución de la RAM; en el sentido de si ha sido reversible o, por el contrario, persisten secuelas de la misma.

2.2.5Clasificación de los efectos adversos a medicamentos de acuerdo con el mecanismo farmacológico

Se han realizado varias clasificaciones de las RAM; quizá la más útil es la propuesta por Rawlins y Thompson en (Venning, 1987; Chicano, 1996):

Reacciones tipo A. Aquéllas que son consecuencia de los efectos farmacológicos directos o indirectos del medicamento. Son dosis-dependientes, previsibles y de prevalencia y morbilidad elevada. En este grupo se incluyen:

–Alteraciones de la liberación, absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos, como es el caso de un efecto terapéutico excesivo, siempre que el fármaco haya sido prescrito a la posología adecuada. Como ejemplo se puede citar el coma hipoglucémico por antidiabéticos orales. Cuando el origen causal ha sido una sobredosificación accidental o intencionada pertenece al campo de la toxicología clínica.

–Efectos colaterales. Son aquéllos que pueden aparecer como consecuencia de la multiplicidad de acciones farmacológicas de un medicamento pero que no son deseables en una situación clínica determinada. Por ejemplo, la retención urinaria por neurolépticos.

–Efectos secundarios. Son consecuencia indirecta de la acción primaria del fármaco. Como ejemplo se puede citar la disbacteriosis por el uso de antibióticos.

Reacciones tipo B. Aquéllas imprevisibles y, por tanto, no relacionadas con las acciones farmacológicas del medicamento (no dosis dependientes). Son infrecuentes, pero a menudo más graves que las anteriores. En este grupo se incluyen:

–Reacciones de hipersensibilidad. Es la respuesta anormal a un medicamento producida por mecanismo inmunológico, bien a través de la formación de anticuerpos específicos, de linfocitos sensibilizados, o de ambos (anafilaxia, etc.).

–Reacciones idiosincrásicas. Se entiende por idiosincrasia a la respuesta cualitativamente anormal, diferente a su acción farmacológica, y en la que están involucrados mecanismos genéticos. Las RAM farmacogenéticas pueden alterar bien la farmacocinética o bien la farmacodinamia del medicamento (anemia hemolítica por déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).

Es interesante señalar que, desde un punto de vista de la salud pública, las reacciones dosis-dependientes son muy importantes, puesto que afectan a una mayor parte de la población y son evitables en una proporción elevada. No hay que olvidar que el fin último de la farmacovigilancia es la prevención y que el hecho de ser efectos conocidos no dejan de ser importantes, sobre todo si se trata de medicamentos de comercialización reciente.

2.2.6Relación de causalidad entre medicamentos y reacción adversa: algoritmos de decisión

En el caso de las RAM, a menudo, es difícil discernir si una reacción determinada es consecuencia de la administración de un medicamento o del propio estado clínico del paciente, que a veces está en situación crítica, puede recibir varios medicamentos simultáneamente o sufrir varias enfermedades concomitantes.

Todas estas circunstancias han propiciado el desarrollo de métodos normalizados (algoritmos) para la adscripción de un efecto adverso a un fármaco concreto (imputabilidad). En síntesis, estos algoritmos de decisión consisten en cuestionarios de preguntas cuyo resultado cataloga a cada RAM en definida, probable, posible, o dudosa, lo que nos informa acerca de la probabilidad de que el efecto adverso sea consecuencia del medicamento. Estas categorías de probabilidad son distintas según el método utilizado. El algoritmo utilizado en España es el de Karch-Lasagna (1977).

Definitiva

–Existe una secuencia temporal razonable en relación con la administración del fármaco o con los niveles plasmáticos o tisulares del mismo

–La manifestación observada coincide con el esquema de reacciones adversas conocidas del fármaco implicado

–Mejora al interrumpir la administración del fármaco

–Reaparece al administrarlo de nuevo

Probable

–Secuencia temporal razonable

–Coincide con el esquema de reacciones adversas conocidas

–Mejora al interrumpir la administración del fármaco

–No se explica por la situación clínica del paciente

Posible

–Secuencia temporal razonable

–Coincide con el esquema de reacciones adversas conocidas

–Puede ser debida a la situación clínica del paciente o a otros fármacos administrados concomitantemente

Condicional

–Secuencia temporal razonable

–No coincide con el esquema de reacciones adversas conocidas

–No puede ser explicada por la situación clínica del paciente

No relacionada

–No cumple con ninguno de los criterios mencionados

2.3La farmacovigilancia: parte de la farmacoepidemiología

La probabilidad de hallar RAM está en función de la población expuesta y su frecuencia de aparición. Es más, teniendo la suerte de que una manifestación clínica poco frecuente se detecte durante un ensayo clínico, a veces es difícil de asociar al fármaco, si ésta es rara y ocurre esporádicamente.

La farmacovigilancia puede considerarse como aquella parte de la epidemiología del medicamento que se ocupa de los efectos adversos después de la comercialización. Estos estudios se incluyen dentro de los ensayos en fase IV o poscomercialización. Es a partir del registro de un medicamento cuando se utiliza ampliamente en la población, cuando se empiezan a conocer algunos efectos dosis-dependientes en pacientes susceptibles de especial riesgo y los efectos inesperados o dosis-independientes en algunos pacientes, como las reacciones de hipersensibilidad e idiosincrásicas (Laporte, 1993).

Actualmente la farmacovigilancia constituye una disciplina que ha alcanzado un gran desarrollo, valiéndose para ello de distintos métodos como son (Laporte, 1993):

–Métodos epidemiológicos propiamente dichos (estudios casos control y de cohortes)

–Monitorización de eventos ligados a la prescripción

–Notificación voluntaria

–Vigilancia intensiva de pacientes hospitalizados

Finalmente, el valor de la información proporcionado por los distintos métodos utilizados en farmacovigilancia es función de tres componentes principales:

–Señales iniciales de un posible efecto adverso derivado del uso de un fármaco. Estas alertas suelen ser generadas por comunicaciones a revistas, comunicaciones espontáneas a organismos oficiales o estudios de vigilancia intensiva.

–Análisis intermedio de la importancia potencial de las señales iniciales mediante sistemas ágiles, como la conexión de archivos clínicos informatizados.

–Planteamiento de estudios de cohorte o casos-control, que deben ser reservados para cuestiones mayores debido al coste y tiempo requeridos.

2.3.1Notificación voluntaria de reacciones adversas a medicamentos

De todos los métodos empleados en farmacovigilancia, la notificación voluntaria (NV) de RAM es el sistema más universal. Su origen se remonta al año 1964, en el Reino Unido, donde se implantó por primera vez el sistema de la notificación voluntaria mediante una tarjeta de notificación amarilla (yellow card), enviada a todos los médicos. Requisito indispensable es la confidencialidad de la información. Por otro lado, de los destinos formularios de notificación, el que más aceptación ha tenido es el diseñado por el Committee on Safety of Medicines de la Gran Bretaña, pues la tarjeta amarilla resulta un documento de fácil cumplimentación y en el que constan los datos mínimos necesarios para llevar a cabo la imputabilidad entre la manifestación clínica y el fármaco sospechoso. También ha sido acertado el color distinto y llamativo respecto a otros impresos.

La principal ventaja de la NV radica en que abarca a toda la población y a todos los medicamentos y por tanto es excelente en la generación de alertas. También cabe señalar, teniendo en cuenta la observación anterior, que su coste no es elevado. Por otro lado, el médico que diagnostica un acontecimiento como RAM es quien mejor puede comunicarlo. Sin embargo, el principal inconveniente de la NV es que genera pocas notificaciones y, por tanto, sólo se informa acerca de una pequeña parte de las RAM que realmente tienen lugar en la población, ello, unido a que se carece de datos de exposición, conlleva que no se puedan realizar cálculos de prevalencia (Planells 2001).

Las unidades básicas del sistema español la constituyen los centros autónomos de farmacovigilancia, formados por personal especialista en utilización de medicamentos, entre los que se designa un director. Estos centros son los receptores de las tarjetas amarillas, y el personal a él adscrito se encarga de codificar, evaluar y completar la información. Para llevar a cabo la imputabilidad de aquellos casos más relevantes, cuentan con un comité consultivo, formado por distintos especialistas médicos y un farmacéutico de hospital. Posteriormente, las tarjetas son transferidas al centro coordinador. Existe transmisión electrónica de datos entre los centros y el centro coordinador, el cual, a su vez, está conectado con el centro de la OMS en Uppsala (DOGV, 2002). Aparte de estas funciones, editan periódicamente un boletín informativo que es remitido los médicos y servicios de farmacia.

2.3.2Estudios de vigilancia intensiva

Este modo de llevar a cabo la farmacovigilancia se basa en el hecho de seleccionar un grupo de pacientes y controlar exhaustivamente todos los medicamentos que reciben, además de registrar cualquier hecho anómalo que se produzca, susceptible de ser una RAM. Es necesario efectuar la historia medicamentosa previa al ingreso y una cuidadosa recogida de datos analíticos.

Los estudios de vigilancia intensiva permiten estimaciones de prevalencia de las distintas manifestaciones clínicas inducidas por medicamentos respecto a los pacientes expuestos. Estas características pueden aprovecharse para clarificar aspectos de uso racional y también para analizar las causas de aumento inusual de algún tipo de RAM. Algunos ejemplos de estudios de este tipo son:

a)Seguimiento prospectivo de los efectos adversos por medios de contraste

En el primer caso, las tendencias actuales de avalar la práctica clínica mediante la medicina basada en la evidencia científica nos impulsa a plantear algunas preguntas acerca de la utilización de algunos medicamentos de coste elevado cuya ventajas frente a las alternativas con efectividad similar están fundamentadas en una menor incidencia de efectos adversos. Un ejemplo práctico es la aplicación de esta metodología a los medios de contraste radiológico (Planells, 1998)

En este tipo de estudios se han de diseñar protocolos de recogida de datos prospectivos que permitan una rápida cumplimentación para su aplicación a todos los pacientes expuestos a MCR, experimentaran o no RAM. El seguimiento de modo prospectivo en 1.295 pacientes sometidos a diferentes exploraciones con MCR mostró que el 49 de ellos experimentaron efectos adversos, de modo que la incidencia respecto al total de pacientes expuesto fue del 3,7 %. No se pudo establecer relación significativa entre la severidad y el carácter iónico, aunque la tendencia fue menor con los no iónicos.

b)Seguimiento prospectivo de problemas relacionados con la administración de paclitaxel

Uno de los objetivos de la farmacovigilancia es averiguar las causas del aumento anormal de la prevalencia de efectos adversos a un medicamento determinado. En este sentido, en nuestro hospital se produjo un incremento de los efectos durante la administración de paclitaxel en el hospital de día. El análisis secuencial de todas las variables y procesos que podrían esta implicados en el aumento de prevalencia de hipersensibilidad a paclitaxel en un hospital de día se diseñó un protocolo normalizado para la recogida de los problemas relacionados con la administración (PRA) de paclitaxel aplicado a todos los pacientes expuestos, con el objeto de establecer un plan para evitar resultados negativos en los pacientes oncohematológicos. El seguimiento ha permitido identificar qué origen causal de los PRA se debía al nivel de la administración, y así se detectó el uso de un filtro inadecuado cuyo cambio no tuvo impacto en los efectos; e irregularidades en la premedicación utilizada, que fue correcta en composición y posología, aunque inadecuada en cuanto al espacio de tiempo (30 minutos) existente entre la administración de la premedicación (dexametasona i. v., y difenhidramina i. v.) y la de paclitaxel. La intervención farmacéutica consistió en alargar una hora el intervalo de tiempo entre premedicación y paclitaxel, para prevenir adecuadamente los PRA. Antes de la intervención hubo un riesgo relativo tres veces mayor (RR= 3; OR=3,72) de padecer PRA, que después de ella (Carmona, 2001).

c)Detección de ingresos hospitalarios por RAM

A la vista del elevado número de pacientes que a diario ingresan por urgencias se establecieron en una fase piloto los diagnósticos alertantes como aquellos que tienen mayor probabilidad de estar inducidos por medicamentos. De acuerdo con este criterio de selección de pacientes se acude a la unidad de hospitalización donde se efectúa el seguimiento prospectivo de acuerdo con la secuencia de actividades que se muestra en la tabla 1. El filtrado de casos se produce en una primera fase aplicando los criterios de exclusión específicos de cada patología. En caso positivo, se entrevista al paciente con objeto de conocer la historia medicamentosa previa al ingreso, para lo cual se utiliza una encuesta normalizada. Este es un aspecto crucial del proceso debido a la falta de documen-tos que reflejen los tratamientos ambulatorios de los pacientes que ingresan. A su vez, la variabilidad en la calidad de la historia clínica conlleva que con frecuencia éstos no consten o, que en el caso de figurar, estén de modo incompleto. Es por este motivo que un estudio que no sea prospectivo carece de validez debido a los importantes sesgos cometidos a la hora de relacionar medicamentos como responsables de las manifestaciones clínicas que padece el paciente. Finalmente se recogen también todas las pruebas diagnósticas y analíticas que permitan descartar otras causas alternativas distintas a los medicamentos implicados. La prevalencia de ingresos por yatrogenia es del 2,52 % respecto a los pacientes que ingresan por urgencias, y respecto a los diagnósticos alertantes investigados es del 19,36 % (Planells, 1993).

TABLA 1
Errores de medicación

Fuente: Lacasa (2001); Bates (1999).

2.4Sistemas de prevención de eventos adversos en los servicios de farmacia hospitalaria

2.4.1Prescripción asistida por ordenador integrada en la dispensación de medicamentos en dosis unitarias

El análisis de procesos de prescripción, dispensación y administración de la farmacoterapia en los pacientes se ha materializado en el análisis y establecimiento de los criterios y características para la el diseño de una aplicación de prescripción asistida por ordenador PRISMA^® realizada por APD (Prescripción Integral Solución Medica Asistida) (Planells, 2002). La prescripción es asistida porque está vinculada en el momento de la prescripción a parámetros fármacoterapéuticos de cada especialidad, de modo que si no coincide con la información contenida se genera una alerta que avisa en el momento al prescriptor para la corrección de la prescripción. Para ello se ha creado un sistema de bases de datos de farmacoterapia que garantiza la evidencia científica de la información contenida SPAF^®, sistema de planificación de la farmacoterapia asistida.

Los puntos clave para la prevención de eventos adversos en los pacientes han sido (Planells, 2002):

–Selección automatizada de la posología según indicación aprobada: alerta dosis por toma y diaria según vía de administración.

–Características del paciente: alertas en pediatría, geriatría, gestación y lactancia.

–Prevención de la yatrogenia en pacientes con insuficiencia renal. Este factor predisponente es uno de los responsables más importantes en causar eventos adversos cuando no se tiene en cuenta a la hora adecuar las dosis o el intervalo posológico con el aclaramiento del paciente, lo que sucede con el 31 % de los medicamentos aprobados en nuestro hospital (Cuéllar, 2001). Por ello se ha diseñado un módulo de cálculo de aclaramiento de creatinina automatizado y que proporciona información in situ para la rectificación posológica del medicamento en particular.

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