Sabine Hindrichs • Ulrich Rommel

Dokumentation – Mobilität

Der Praxisleitfaden

Sämtliche Angaben und Darstellungen in diesem Buch entsprechen dem aktuellen Stand des Wissens und sind bestmöglich aufbereitet.

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© VINCENTZ NETWORK, Hannover 2018

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Titelfoto: Composing (Fotolia: jovannig, toa555, Photographee.eu, Kzenon, highwaystarz. Pixelio: matchka)

E-Book-Herstellung und Auslieferung: readbox publishing, Dortmund, www.readbox.net

Satz: Heidrun Herschel, Wunstorf

E-Book ISBN: 978-3-74860-007-7

Sabine Hindrichs • Ulrich Rommel

Dokumentation – Mobilität

Der Praxisleitfaden

Inhalt

Vorwort

Kapitel 1 Mobilität in der Dokumentation

 Pflegeprozess und Pflegedokumentation

1.1 Prozessschritt 1 – Informationssammlung

1.2 Prozessschritt 2 – Maßnahmenplanung

1.3 Prozessschritt – Berichteblatt

1.5 Prozessschritt 4 – Evaluation

1.6 Pflegeprozessbeschreibung Dokumentation

Kapitel 2 Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der Dokumentation

2.1 Expertenstandard – Erhaltung und Förderung der Mobilität

2.2 Expertenstandard – Sturzprophylaxe in der Pflege

2.3 Expertenstandard – Dekubitusprophylaxe in der Pflege

Kapitel 3 Falldarstellung – Dokumentation

3.1 Falldarstellung Samuel Ignaz Sauerbruch

3.1.1 Ärztliche Diagnosen Herr Samuel Ignaz Sauerbruch

3.1.2 SIS® Samuel Ignaz Sauerbruch ausführlich

3.1.3 SIS(r) Samuel Ignaz Sauerbruch

3.1.4 Vereinbarte Maßnahmen und erkannte Risiken bei Samuel Ignaz Sauerbruch

3.1.5 Maßnahmenplanung Samuel Ignaz Sauerbruch

3.1.6 Evaluationsprozess

3.2 Falldarstellung Sieglinde Soden

3.2.1 Ärztliche Diagnosen Frau Sieglinde Inge Soden

3.2.2 SIS® Frau Sieglinde Inge Soden ausführlich

3.2.3 SIS(r) Sieglinde Soden

3.2.4 Vereinbarte Maßnahmen und erkannte Risiken bei Frau Sieglinde Inge Soden

3.2.5 Maßnahmenplanung Sieglinde Inge Soden

3.2.6 Evaluationsprozess

Literaturverzeichnis

Die Autoren

Vorwort

Mit den Arbeitshandbüchern zur Dokumentation wollen wir für Anwender ein Hilfsmittel geben, zur Gestaltung und Erstellung einer alltags- und praxistauglichen Dokumentation. Dabei wollen wir Ihnen keine „Musterdokumentation“ zur Verfügung stellen, sondern ausgehend von einem Fallbeispiel einen Vorschlag für eine mögliche Dokumentation geben. Die Fallbeispiele sind fiktiv, aber auf Basis realer Fälle von uns erstellt. Aus diesem Grund können die dargestellten Lösungen für sich in Anspruch nehmen, dass sie in der Praxis getestet und erfolgreich angewendet wurden.

In jedem Buch werden wir im Schwerpunkt jeweils in zwei Fallbeispielen ein Themenmodul des Neuen Begutachtungsassessments aufgreifen. Ein Fallbeispiel wird dabei immer aus dem Ambulanten und eines aus dem Stationären Bereich kommen.

Im vorliegenden Buch zur Mobilität sind Auslöser für den Hilfebedarf und auch pflegebegründende Diagnosen im Schwerpunkt Mobilitätseinschränkungen. Die Planung erfolgt dabei in allen Themenbereichen der SIS®, da der Mobilitätsstatus z. B. fast immer auch Auswirkungen auf den Grad der Selbstversorgung hat. Entlang den 4 Elementen des Strukturmodells erhalten Sie ein Beispiel, wie eine Dokumentation nach dem 4-phasigen Modell aussehen könnte. Dies beinhaltet nicht nur die SIS®, sondern die Maßnahmenplanung, Beispiele für Einträge in das Berichteblatt und anhand eines Falles mögliche Formen der Evaluation.

Zusätzlich erhalten Sie zum jeweiligen Themenmodul eine Verfahrensanleitung in Verbindung zu den jeweiligen Expertenstandards.

Wir hoffen, Ihnen mit diesem Arbeitshandbuch ein Hilfsmittel an die Hand zu geben, das Ihnen die Arbeit im Alltag erleichtert, hilft den Dokumentationsaufwand so gering wie möglich zu halten und trotzdem eine hohe Fachlichkeit garantiert.

Danken möchten wir allen Kolleginnen und Kollegen, die unsere Vorschläge in der Praxis getestet und umgesetzt haben und durch ihre Rückmeldungen und Verbesserungsvorschläge maßgeblich zur Realisierung dieses Buches beigetragen haben.

Das Buch „Mobilität – PSG II, Expertenstandard und Pflegebedürftigkeitsbegriff in der Praxis anwenden“, Vincentz Network, Hannover 2016, ist das Grundlagenwerk zum Thema Mobilität, z. B. für Lehrkräfte und dieses Buch „Dokumentation – Mobilität“ ist der kompakte Praxisleitfaden zur Dokumentationen für Praxisanleiter, Pflegefachkräfte und Auszubildende.

Sabine Hindrichs und Ulrich Rommel
Stuttgart im Oktober 2018