Rehabilitation ist aus pflegerischer Sicht ein in jüngerer Zeit wieder sehr interessanter Aufgabenbereich geworden. Wegen des politischen und ökonomischen Drucks im Gesundheitssystem rücken Prävention, Gesundheitsförderung und Rehabilitation stärker in das Blickfeld. Hier werden Ressourcen für eine bessere Gesundheit und v.a. bessere Lebensqualität gesehen, die mittelbar auch zu Einsparungen beitragen sollen. Im pflegerischen Kontext wird politisch immer noch das Motto „Rehabilitation vor Pflege“ verfolgt, wobei in der sprachlichen Verkürzung der Ansatz und die Möglichkeiten der professionellen Pflege übersehen werden: Diese wirkt per se rehabilitativ, denn sie hat die Selbständigkeit des Betroffenen zum Ziel. Sprachlich korrekt müsste also im o. g. Kontext, „Pflege“ durch „Pflegebedürftigkeit“ ersetzt werden.
Schon das Krankenpflegegesetz greift Rehabilitation im Ausbildungsziel auf: „Die Ausbildung für die Pflege soll insbesondere dazu befähigen, […] die folgenden Aufgaben im Rahmen der Mitwirkung auszuführen: […] Maßnahmen der medizinischen Diagnostik, Therapie oder Rehabilitation.“
Im Altenpflegegesetz wird als Ziel der Ausbildung formuliert: „Die Ausbildung in der Altenpflege soll die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten vermitteln, die zur selbständigen und eigenverantwortlichen Pflege einschließlich der Beratung, Begleitung und Betreuung alter Menschen erforderlich sind. Dies umfasst insbesondere: […] die Erhaltung und Wiederherstellung individueller Fähigkeiten im Rahmen geriatrischer und gerontopsychiatrischer Rehabilitationskonzepte.“
Im Bereich der Rehabilitation hat sich aber auch durch den demografischen Wandel eine starke Veränderung der Klientel ergeben. Und nicht zuletzt hat die Weiterentwicklung rehabilitativer Interventionen zu einer Veränderung der Angebote, Zielgruppen und möglichen Behandlungserfolge geführt.
Alle pflegerischen Interventionen werden Teil des Rehabilitationskonzepts. Pflegende nutzen die Aktivitäten des täglichen Lebens zur Aktivierung und Unterstützung, erkennen, fördern und fordern die Ressourcen der Betroffenen, unterstützen sie dabei, Verantwortung für ihren Gesundheitszustand und seine Verbesserung zu übernehmen und tragen mit all diesem dazu bei, dass die Betroffenen ihre Selbstständigkeit wiedererlangen bzw. mit geeigneten Hilfen weitgehend selbstständig und mit verbesserter Lebensqualität leben können. Einen besonderen Stellenwert nimmt auch die Beratung durch Pflegende ein.
Für die in der Rehabilitation tätigen pflegerischen Mitarbeiter bedeutet all dies einen tiefgreifenden Wandel. Die Aufgaben der Pflegenden ändern sich und auch ihr Beitrag zu Behandlung und Behandlungserfolg verändert sich. Damit wird Rehabilitation als Arbeitsbereich für viele Pflegefachkräfte gleichzeitig sehr interessant. Hier bietet sich zum einen die Möglichkeit, in einem längeren Kontakt mit den Betroffenen die Beziehungen zu ihnen ganz anders zu leben und zu gestalten als in der Akutversorgung und zum anderen gibt es viele Erfolgsgeschichten.
Rehabilitation erfordert in besonderem Maße eine gute interprofessionelle Zusammenarbeit einer Vielzahl von Berufen. Pflege kann mit ihrer spezifischen Kompetenz einen wichtigen Beitrag leisten. Dieses Buch bietet Pflegenden in der Rehabilitation eine ausgezeichnete und umfassende Grundlage für eine sachlich fundierte und dem aktuellen Stand des Wissens entsprechende Pflege als Teil des Rehabilitationsteams.
Ich wünsche dem Buch eine weite Verbreitung und viele interessierte Leser!
Franz Wagner M. Sc., RbP
Bundesgeschäftsführer
Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe e. V.
Michael Schilder
Klassifikationssysteme in den Gesundheitsberufen dienen dazu, in verschlüsselter und systematischer Form diejenigen Begriffe und deren Beziehungen zueinander zu bündeln, die für den jeweiligen Beruf zur Abbildung des beruflichen Handlungsprozesses von Bedeutung sind. Als interdisziplinäre Fachsprache soll die ICF dazu beitragen, Phänomene im Zusammenhang mit funktionaler Gesundheit bzw. funktionalen Problemen eindeutig für alle professionellen Berufsgruppen im Gesundheits- und Sozialwesen zu definieren, was die Voraussetzung für deren einheitliches Verständnis und darauf bezogenes Handeln darstellt. Gesellschaftliche Entwicklungen in den Industrieländern, wie die steigende Lebenserwartung und die Zunahme chronischer Erkrankungen mit Zuständen, die zumeist nicht medizinisch therapiert und ausgeheilt werden, sondern mit länger währenden funktionalen Folgeproblemen verbunden sind, machten in den 70er Jahren des vergangenen Jahrhunderts die Ergänzung der bestehenden medizinischen Nomenklatur ICD durch die ICF erforderlich (DIMDI 2005; Schuntermann 2009). Diese ergänzt als Klassifikation der Gesundheitscharakteristiken die medizinische Klassifikation (ICD) und die pflegerischen (wie z. B NANDA-I), indem vor allem die sozialen Folgen einer Erkrankung in den Blick genommen werden. Mit der Zusammenführung der biologischen, individuellen und sozialen Ebenen basiert die ICF auf einem bio-psychosozialen Modell. Dieses beschreibt „die Wechselwirkung zwischen einer Person mit einem Gesundheitsproblem (ICD) und ihren Kontextfaktoren auf ihre Körperfunktionen und -strukturen, ihre Aktivitäten und ihre Teilhabe an Lebensbereichen“ (DIMDI 2005, Schuntermann 2009).
Mit der ICF ist der Anspruch einer gemeinsamen Sprache aller Gesundheitsberufe verbunden. Als solche kann sie vor allem eine Perspektive im diagnostischen Prozess, zur interdisziplinären Strategiefindung und Erfolgsmessung bieten. Im Rahmen dieses Beitrags soll aufgezeigt werden, was die ICF im Kern ausmacht. An einem Fallbeispiel wird exemplarisch die Anwendung der ICF veranschaulicht, um daraus Anhaltspunkte für ihre Verwendung im Rahmen der Rehabilitation abzuleiten.
Die ICF bietet als Gesundheitsklassifikation Elemente zur Beschreibung von funktionaler Gesundheit bzw. funktionalen Problemen. Wo die ICD Krankheiten und deren verursachende Faktoren beschreibt, nimmt die ICF die negativen Auswirkungen dieser auf das Leben eines Betroffenen in den Blick. Damit erweitert sie die Perspektive um die sozialen Folgen, die aus der Wechselwirkung des von einem Gesundheitsproblem betroffenen Individuums mit der gesellschaftlichen Reaktion resultieren und die sich darin zeigen, ob und in welcher Weise der Betroffene von der Teilhabe an Lebensbereichen wie Arbeit, Bildung und Gemeinschaftsleben ausgeschlossen ist. Mit dieser Schwerpunktsetzung verspricht die ICF auch einen Beitrag zur Verwendung in der beruflichen Pflege zu leisten, wenn der American Nurses Association (ANA)-Definition von Pflege – als die „Diagnose und Therapie menschlicher Reaktionen auf aktuelle oder potenzielle Gesundheitsprobleme“ – gefolgt wird, da sich auch die berufliche Pflege innerhalb des Lebens der Betroffenen abspielt (Gordon & Bartolomeyczik 2001). Wenn sich die Rehabilitation bei einer drohenden oder bestehenden Störung der Teilhabe des Menschen auf „das multi- und interdisziplinäre Management der Funktionalen Gesundheit einer Person“ in Form von Wiederherstellung oder Besserung dieser Gesundheit ausrichtet, erfasst die ICF eben diesen Gegenstand (Schuntermann 2009). So enthält die ICF als Klassifikation diejenigen Elemente, die zur Abbildung von funktionaler Gesundheit oder deren Einschränkung erforderlich sind. Demgemäß ist der Mensch funktional gesund, wenn
Körperfunktionen und -strukturen beziehen sich auf den menschlichen Organismus einschließlich des mentalen Bereichs (Schuntermann 2009). Stellen Körperfunktionen auf die physiologischen und psychologischen Funktionen von Körpersystemen ab, bilden Körperstrukturen innerhalb der ICF anatomische Teile des Körpers, wie Organe, Gliedmaßen, und ihre Bestandteile, wie z. B Strukturen des Nervensystems, ab. Die individuelle Ebene des einzelnen handelnden Menschen in seiner Daseinsentfaltung in der Gesellschaft und Umwelt findet sich hingegen in den Teilklassifikationen der „Aktivitäten“ (wie z. B Mobilität) und der „Partizipation“ (z. B. Teilhabe am Lebensbereich Beruf) wieder (DIMDI 2005; Schuntermann 2009). Die soziale Dimension der funktionalen Gesundheit ist durch die Kontextfaktoren in Form von Umweltfaktoren (Klassifikation „Umweltfaktoren“) repräsentiert, wie z. B gesellschaftliche Einstellungen. Zu den Kontextfaktoren zählen außerdem personbezogene Faktoren, die gegenwärtig noch kein definierter Bestandteil der ICF sind und die besonderen Gegebenheiten der Person wie Alter, Geschlecht und Motivation bei der Therapiemitwirkung umfassen. Beide Kontextfaktoren wirken in positiver (dann als Förderfaktor) oder in negativer Hinsicht (dann als Barriere) auf die funktionale Gesundheit des Menschen ein. Daraus wird ersichtlich, dass sich ein und dasselbe Krankheitsbild durchaus sehr unterschiedlich in der Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit widerspiegeln kann, da sich diese letztlich aus der Wechselwirkung des Individuums mit dessen gesellschaftlichen Kontext konstituiert. Dies soll nachfolgend an einem Fallbeispiel erläutert werden.
Der 75-jährige Rentner Herr Fritz (fiktiver Name) ist vor drei Wochen mit einem akuten Schlaganfall (cerebri-media-Infarkt, links) in ein Krankenhaus eingeliefert worden. Er lebte bis zum Krankheitseintritt mit seiner berenteten Ehefrau zusammen in einer Mietwohnung im dritten Stock eines Mehrfamilienhauses ohne Aufzug. Die zwei Kinder des Ehepaars leben 200 km entfernt in anderen Städten. Der Betroffene, auch in Rente, übte den Beruf des Schlossers aus, war bis zum Krankheitseintritt Hobbygärtner und aktiv im Vorstand eines Fußballvereins tätig. Während der akuten Krankheitsphase unterstützte ihn seine Ehefrau im Krankenhaus, was besonders wichtig für ihn war, da er eher pessimistisch eingestellt ist und dazu neigt, schnell aufzugeben. Nach zwei Wochen intensiver Therapie und Frührehabilitation, verbesserten sich seine Fähigkeiten zur Bewegung, Wahrnehmung und Kommunikation und er wurde im Anschluss an seinen Krankenhausaufenthalt in eine Rehabilitationsklinik eingeliefert.
Der Abbildung 1.1 kann die Struktur dieses Falls innerhalb der ICF entnommen werden (vgl. BAR 2006, 2008). Ausgangspunkt der Betrachtung der mit dem Fall verbundenen funktionalen Probleme bildet die medizinische Diagnose Cerebri-media-infarkt links (ICD), welche Voraussetzung für die Anwendung des Falls in der ICF ist und sich außerhalb dieses Klassifikationssystems befindet. Die eigentliche Struktur der ICF ist mittels der grau schattierten Kästchen abgebildet. Der Schlaganfall manifestiert sich auf der Ebene der Körperstrukturen als Schädigung in Form eines linksseitigen Hirninfarkts. Schädigungen in den Körperfunktionen liegen in Form rechtsseitiger Schädigungen der Muskelkraft, des Muskeltonus, des Körperschemas sowie als Empfindungsstörungen, halbseitigen Gesichtsfeldausfall und Beeinträchtigungen im Redefluss und Sprechrhythmus vor.
Abb. 1.1: Fallstruktur in der ICF
Auf der individuellen Ebene der Aktivitäten erschließen sich aus Beobachtungen der Interaktionen des Betroffenen u. a. Beeinträchtigungen in mobilitätsbezogenen Aktivitäten wie Bewegungsdefizite der rechten Körperhälfte, die wiederum Folgen in Form von Fähigkeitsstörungen beim Gehen und bei der Körperpflege bedingen. Als Beeinträchtigung der Teilhabe zeigt sich, dass Herr Fritz seine vor dem Krankheitseintritt gewohnten Rollen, wie die des Gärtners oder Vorsitzenden eines Fußballvereins, derzeit nicht mehr ausüben kann. Auf die genannten Teilklassifikationen wirken als Kontextfaktoren Förderfaktoren in Form des zugänglichen und genutzten Gesundheitsdienstes der Rehabilitation und der motivierenden und Selbstvertrauen spendenden Ehefrau ein. Barrieren für die Teilhabe des Betroffenen nach der Entlassung in den häuslichen Bereich zeigen sich in folgenden Punkten:
Die Anwendung der ICF anhand dieser Fallstruktur verdeutlicht:
Im Rahmen dieses Beitrags soll deutlich geworden sein, in welcher Weise die ICF zur Bestimmung des Rehabilitationsanlasses, der zu erreichenden Ziele, der Strategie und der Erfassung der Ergebnisse eingesetzt werden kann. So finden Anwender der ICF in den benannten Teilklassifikationen standardisierte Begriffe, die zur systematischen Abbildung innerhalb der aufgezeigten Ebenen der funktionalen Gesundheit eingesetzt werden können. Neben der Verwendung im klinischen Bereich könnte die ICF als Perspektive auf den Rehabilitationsprozess auch in der Lehre, der Forschung und im Rahmen von Kodierungen in der Abrechnung von Rehabilitationsleistungen Verwendung finden. Nicht zuletzt verspricht die ICF als interdisziplinäre Rahmensprache zur Verständigung jeweils fach(-fremd-)sprachiger Disziplinen im Sinne der interdisziplinären Ausrichtung der gemeinsamen Arbeit in der Rehabilitation beizutragen.
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (2006). ICF – Praxisleitfaden 1, Frankfurt am Main.
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (2008). ICF – Praxisleitfaden 2, Frankfurt am Main.
Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information DIMDI (Hrsg.) (2005). Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, World Health Organization, Genf. (http: www.dimdi.de; Zugriff am 08.11.2006)
Gordon M. & Bartholomeyczik S. (2001). Pflegediagnosen, Theoretische Grundlagen. München: Urban & Fischer.
Schuntermann M. (2009). Einführung in die ICF, Grundkurs, Übungen, offene Fragen. 3., überarb. Aufl. Heidelberg: ecomed.
Jan Betz und Ralf Schmidt
Wer körperlich, geistig oder seelisch behindert ist oder wem eine solche Behinderung droht, hat unabhängig von der Ursache ein Recht auf Hilfen, die notwendig sind, um
Die Rehabilitation wird von Trägern der Sozialen Sicherheit wahrgenommen (vgl. Kap. 9.7). Dabei besteht ein enger Zusammenhang zwischen Rehabilitationsleistungen und anderen Grundaufgaben der Kostenträger (s. Tab. 2.1).
Tab. 2.1: Kostenträger der Sozialen Sicherheit und Grundaufgaben
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Kostenträger |
Beispiele |
Grundaufgaben |
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Krankenversicherung |
Krankenkassen Bundesknappschaft |
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Pflegeversicherung |
Pflegekassen der Krankenkassen |
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Rentenversicherung einschließlich Alterssicherung der Landwirte |
Deutsche Rentenversicherung |
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Unfallversicherung |
Berufsgenossenschaften Unfallversicherungskassen und -verbände |
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Arbeitsförderung |
Bundesagentur für Arbeit |
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Soziale Entschädigung |
Versorgungsämter Fürsorgestellen |
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Kinder- und Jugendhilfe |
Örtliche und überörtliche Träger der öffentlichen Jugendhilfe |
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Sozialhilfe |
Örtliche und überörtliche Träger der öffentlichen Sozialhilfe |
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Als Rechtsgrundlage dienen die Sozialgesetzgebung, vorrangig das Sozialgesetzbuch (vgl. Kap. 9.7) (s. Tab. 2.2), andere Gesetze und Verordnungen, wie das Schwerbehindertengesetz (SchwbG) sowie besondere Rechtsvorschriften für den einzelnen Kostenträger, die Vorraussetzungen, Art und Umfang von Rehabilitationsleistungen regeln.
Tab. 2.2: Relevante Teile des Sozialgesetzbuches
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Sozialgesetzbuch (SGB) |
Inhalte |
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SGB I |
Allgemeiner Teil |
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SGB III |
Arbeitsförderung |
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SGB IV |
Vorschriften für die Sozialversicherung |
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SGB V |
Gesetzliche Krankenversicherung |
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SGB VI |
Gesetzliche Rentenversicherung |
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SGB VII |
Gesetzliche Unfallversicherung |
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SGB VIII |
Kinder- und Jugendhilfe |
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SGB IX |
Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen |
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SGB X |
Verwaltungsverfahren, Schutz der Sozialdaten, Zusammenarbeit der Leistungsträger |
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SGB XI |
Soziale Pflegeversicherung |
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SGB XII |
Sozialhilfe |
Im neunten Sozialgesetzbuch (in Kraft: 1. Juli 2001) hat der Gesetzgeber alle auf andere Sozialgesetzbücher verteilte Rechte zur Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen zusammengefasst. Die vereinheitlichten Regelungen des SGB IX umfassen die Rehabilitationsleistungen, die Praxis des Rehabilitationsrechts und die Leistungserbringung. Sie sollen die Schnittstellenprobleme des gegliederten Sozialgesetzbuches überwinden helfen. Darüber hinaus fördert das SGB IX die Selbstbestimmung und die Rechte der Betroffenen u. a. durch folgende Regelungen:
Jan Betz und Ralf Schmidt
Rehabilitation ist ein komplexer Prozess und auch wenn verschiedene Phasen der Rehabilitation beschrieben werden (vgl. Kap. 2.3), sollten diese nicht getrennt voneinander betrachtet werden, sondern als fließend übergehend oder parallel verlaufend. Es werden folgende Formen der Rehabilitation unterschieden:
Leistungen der Rehabilitation werden auf Antragstellung des Betroffenen erbracht. Anträge zur Kostenübernahme sind dabei grundsätzlich vor Beginn einer Maßnahme zu stellen. Mit Zustimmung des Betroffenen können Rehabilitationsleistungen auch durch die Beantragung des behandelnden Arztes, eines Krankenhauses bzw. dessen Sozialer Arbeit (vgl. Kap. 9.7) eingeleitet werden. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) hat darüber hinaus die Entscheidung zu treffen, ob und in welchem Umfang Rehabilitationsleistungen (s. Tab. 2.3) geeignet, notwendig und zumutbar sind – vor allem bezüglich der Vermeidung und Überwindung von Pflegebedürftigkeit.
Tab. 2.3: Beispiele für Rehabilitationsleistungen
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Rehabilitationsleistungen |
Beispiele |
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Leistungen zur medizinischen Rehabilitation |
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Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben |
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Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft |
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Sonstige, unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen zur Teilhabe |
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Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.) (1998). Wegweiser – Eingliederung von Behinderten in Arbeit, Beruf und Gesellschaft. 10. Aufl. Frankfurt am Main.
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.) (2005). Rehabilitation und Teilhabe – Wegweiser für Ärzte und andere Fachkräfte der Rehabilitation. 3. Aufl. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag GmbH.
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.) (2010). Wegweiser – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen. 13. völlig neu bearbeitete Auflage. Frankfurt/Main
Fuchs H. (2009). Überwindung von Schnittstellen. Forum Sozialarbeit + Gesundheit. Heft 4, 16–20. www.bar-frankfurt.de
Ralf Schmidt und Wilfried Schupp
Unter Federführung des Verbands Deutscher Rentenversicherungsträger (DRV) wurde 1995 durch eine Projektgruppe das Modell einer Behandlungs- und Rehabilitationskette (Phasenmodell) entwickelt und von der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) in die Versorgungsstrukturen umgesetzt. Das Modell wurde zunächst für Patienten mit akutem Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma erstellt, mit der Möglichkeit, dass auch Patienten nach länger zurückliegendem Ereignis mit einem noch rehabilitativen Potential teilhaben können. Im Weiteren wurde durch Modifikationen auch die Übertragung auf Patienten mit anderen neurologischen Erkrankungen möglich bis hin zur geriatrischen Rehabilitation innerhalb der Neurologie.
Unter den gesundheitspolitischen Stichworten „Reha vor Rente“, „Reha vor Pflege“ und „Teilhabe“ hat der Gesetzgeber Vorgaben geschaffen, die von Behinderung bedrohten und behinderten Patienten einen Anspruch auf und die Mitgestaltung von rehabilitativer Versorgung zu sichern, um so eine möglichst gute gesundheitliche Wiederherstellung und individuell angepasste familiäre, berufliche und gesellschaftliche Wiedereingliederung und Teilhabe zu erreichen (§ 10 SGB 1, SGB IX). Die als defizitär betrachteten Versorgungsstrukturen bei neurologischen Erkranklungen wurden durch die Entwicklung und Etablierung des neurologischen Phasenmodells verbessert. Es hat als einheitliches Gesamtkonzept der BAR in verschiedenen Bundesländern Eingang in die Versorgungsverträge mit neurologischen Rehabilitationseinrichtungen gefunden.
In diesem Konzept werden abhängig von der funktionellen Selbstständigkeit des einzelnen Patienten entsprechende medizinische Behandlungs- und Rehabilitationsnotwendigkeiten abgeleitet und in unterschiedliche Phasen eingeteilt. Dabei kann ein Patient in Abhängigkeit von den Auswirkungen seines neurologischen Defizits und dessen Rückbildungstendenz in unterschiedlichen Phasen starten und übergeleitet werden. Es ist dabei auch möglich, dass ein Patient nach Erreichung erster Rehabilitationsziele, z. B. die familiäre Wiedereingliederung, zur Konsolidierung entlassen wird und zu einem späteren Zeitpunkt zur Erreichung weiterer Rehabilitationsziele, z. B. berufliche Wiedereingliederung, erneut Rehabilitationsleistungen in Anspruch nimmt.
Sie erfolgt stationär im Akutkrankenhaus auf Intensiv- oder Normalstationen und zunehmend häufig auf Stroke Units. Dies sind Spezialstationen zur Akutbehandlung von Patienten mit Schlaganfall und ein integraler Bestandteil von Behandlungskonzepten für Schlaganfallpatienten. Die primären Ziele sind durch eine schnelle Diagnostik und Therapie der aufgetretenen Hirnschädigung zu erreichen:
Die Grenzen der Akutbebehandlung und des eigentlichen Rehabilitationsprozesses sind dabei fließend und medizinisch nicht exakt definiert. Basale Rehabilitationsleistungen, wie aktivierende Pflegeinterventionen, z. B. Bewegungsförderung und Frühmobilisation, sollten daher bereits in dieser frühen Phase beginnen.
Behandelt werden schwer bewusstseinsgetrübte, -gestörte Patienten mit vegetativen Instabilitäten und gravierenden funktionellen Defiziten sowie ohne oder mit geringer Kooperationsfähigkeit. Der Patient soll nicht mehr beatmungs- und intensivbehandlungspflichtig sein, entsprechende Behandlungsmöglichkeiten sollen aber vorgehalten werden. Begleiterkrankungen sollten soweit in therapeutischer Kontrolle sein, dass Mobilisationen sich nicht verbieten oder behindert werden.
Die Hauptziele sind die Bewusstseinsförderung und Schaffung einer Grundlage für die kooperative Mitarbeit des Patienten am Rehabilitationsprozess. Anhand prognostischer Beurteilungen und systematischer Verlaufsbeobachtungen wird regelmäßig geprüft, ob der Patient die Kriterien für die Überleitung in eine weitere geeignete Behandlungsphase erfüllt.
Im Rahmen der BAR-Empfehlungen zur Phase B von 1995 wird eine Therapiedichte von vier bis sechs Stunden aktivierende Pflege einschließlich notwendiger intensiv- und überwachungspflegerischer Leistungen erwartet, mit interdisziplinärer funktioneller Therapie von mehreren Stunden und mehrfach täglicher Visite.
Da die Frührehabilitation noch zur Akutbehandlung zählt, kann sie in besonderen Einrichtungen, wie spezialisierten Rehabilitationskliniken, nach den BAR-Empfehlungen durchgeführt werden oder im Akutkrankenhaus auf spezialisierten Stationen, wie im DRG-System abgebildet und abgerechenbar, stattfinden. In diesen Fällen sind definierte Kriterien der in 2007 modifizierten OPS 8-552 für die neurologische-neurochirurgische Frührehabilitation zu erbringen:
Für viele neurologisch neuerkrankte Patienten stellt Phase C die typische Eingangsstufe in die Rehabilitation dar. In dieser Phase bestehen grundlegende Defizite in den Alltagsfähigkeiten, so dass umfassende aktivierend-therapeutische Pflege nötig ist. Der Patient soll überwiegend bewusstseinsklar sein und zur kooperativen Teilnahme an täglich mehreren Therapieinterventionen fähig. Bestehende Begleiterkrankungen sollen in therapeutischer Kontrolle sein und weiterführende Mobilisierungen nicht ver- oder behindern. Als Hauptziele sind die Wiederbefähigung des Patienten im Alltag, die Reduzierung oder Vermeidung von Pflegebedürftigkeit sowie die familiäre Wiedereingliederung zu nennen. Je nach prognostischer Einschätzung kann der Patient in die Phase D zur Weiterbehandlung, in die ambulante Nachsorge oder die zustandserhaltende Dauerpflege übergeleitet werden.
Die Patienten in dieser Phase befinden sich im fortschreitenden Genesungsprozess und wurden von anderen Phasen übergeleitet oder kommen bei rascher Rückbildungstendenz der neurologischen Defizite direkt aus der Akutbehandlung. Sie sollen dabei auf der Zimmerebene ggf. unter Einsatz von Hilfsmitteln weitgehend selbstständig sein und zur kooperativen, aktiven Mitarbeit bei mehreren Therapien täglich bereit. Die Hauptziele sind die Wiederbefähigung zur selbstständigen Lebensführung, Wiederherstellung und Besserung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben und Reduzierung krankheitsbedingter Behinderungen. Die Phase D kann stationär und/oder ambulant erbracht werden. Ein höheres Lebensalter mit bestehenden Komorbidäten und altersphysiologischen Beeinträchtigungen sind häufig Indikationen für die stationäre Anschlussheilbehandlung, aber auch für das noch nicht flächendeckende Angebot von konzeptioneller ambulanter Rehabilitation. Die Behandlungsdauer liegt bei drei bis vier Wochen, oft verbunden mit einer anschließenden beruflichen Widereingliederung und/oder ambulanten Nachsorge.
Diese Phase ist für Patienten mit der Fähigkeit zur selbstständigen Lebensführung geeignet, da die Hauptziele die Stabilisierung der Patienten in häuslich-ambulanter Nachsorge und/oder im Erwerbsleben sind. Die Dauer der Maßnahmen hängt von der Zielsetzung ab. Bei beruflichen Wiedereingliederungsmaßnahmen, wie einer stufenweisen Wiedereingliederung und Belastungserprobung, sind sie zeitlich befristet – in der Regel zwischen sechs Wochen und sechs Monaten. Die häuslich-ambulante Nachsorge wird theoretisch lebenslang erfolgen und durch ambulante ärztliche Betreuung und verordnete ambulante Nachsorgeleistungen erbracht, wie Heil- und Hilfsmittelverordnungen.
Neurologisch erkrankte, pflegebedürftige Patienten werden nach der Rehabilitation in der Phase B und/oder Phase C, wenn vorübergehend oder auf Dauer kein weiterer Rehabilitationsfortschritt zu erwarten ist, in die zustandserhaltende Dauerpflege übergeleitet. Die Ziele sind die Stabilisierung des in der Rehabilitation erreichten funktionellen Zustands und die Vermeidung von Folgeschäden und einer zunehmenden Pflegebedürftigkeit. Zeigen sich wieder Rehabilitationspotenziale oder droht dem Patienten die funktionelle Verschlechterung, ergibt sich der erneute Anspruch auf Rehabilitationsleitungen – auch bei bestehender Pflegestufe. Nach dem Umfang der Pflegebedürftigkeit und der Möglichkeit des psychosozialen Umfelds des Patienten ergibt sich entweder eine häuslichambulante Pflegesituation durch familiäre Pflegepersonen, die von ambulanten Pflegediensten unterstützt werden, oder eine Weiterversorgung in einer institutionellen Pflegeeinrichtung. Mit der Etablierung von Phase F-Einrichtungen stehen Institutionen zur Verfügung, die sich inhaltlich auf die Langzeitpflege von neurologisch Erkrankten spezialisiert haben. Neben dauerhafter ärztlicher Versorgung ist außerdem in vielen Fällen eine kontinuierliche physiotherapeutische Behandlung nötig.
Diese Phase ist nicht formeller Bestandteil des Phasenmodells, wird aber von Interessenvertretungen wie Schädelhirnpatienten in Not e. V. zur Diskussion gestellt. In dieser Phase soll dem neurologisch erkrankten Patienten nach den erfolgten Rehabilitationsleistungen durch Therapie-, Beratungs-, Betreuungs- und Pflegeangebote auf dem Weg zurück zum selbstbestimmten Leben geholfen werden. Spezielle Patientengruppen werden auch zeitweise in spezialisierten Nachsorgeeinrichtungen im Anschluss an die medizinische Rehabilitation gefördert. Unzweifelhaft ist der Kenntnisstand der betroffenen Erkrankten und Angehörigen zu den genannten Dienstleistungen schwach ausgeprägt, so dass die Inanspruchnahme dadurch behindert ist.
Das neurologische Phasenmodell ist in die Behandlungskonzepte für viele neurologische Erkrankungen integriert und hilfreich, Patienten in die geeignete rehabilitative Versorgung überzuleiten. Neuste, für die Patientenversorgung gewinnbringende Entwicklungen, wie die Etablierung von Stroke Units, haben sich daran orientiert.
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.) (1999). Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C. 2.November 1995. Frankfurt/Main: BAR-Publikationen.
Krocek G, Schaumberg K, Hilfen T, Husberg A, Kalb S & Seifert H. (2002). Stroke Unit. Ein interdisziplinärer Praxisleitfaden zur Akutbehandlung des Schlaganfalles. München: Richard Pflaum.
Schupp W, Ackermann H. (2000). Konzept der Behandlungs- und Rehabilitationskette nach Schlaganfall (Neurologisches Phasenmodell). In: Zeitschrift für Allgemeinmedizin Heft 76, 173–177.
Ralf Schmidt
Die medizinische Rehabilitation unterliegt seit Jahren weitreichenden Veränderungen:
haben Einfluss auf die Inhalte der pflegerischen Versorgung und die Positionierung des Pflegedienstes in Rehabilitationskliniken. Akutmedizinsche Pflege mit Anteilen aus der Intensivpflege (in der Frührehabilitation) (Krocek et al. 2002), aktivierend-therapeutische Pflegeinterventionen mit dem Fokus auf die alltagsnahe Mobilisation und basale Bedürfnisse sowie anleitende, beratende, nachsorgende und präventive Konzepte haben den Schwerpunkt übernommen. Bis zu 92 % der Arbeitszeit im Pflegedienst werden dabei patientenorientiert eingesetzt (Ryser et al. 2007). Die Zufriedenheit mit dem Pflegedienst ist zudem einer der Hauptfaktoren, die zur Patientenzufriedenheit und Weiterempfehlung einer Rehabilitationsklinik führen (Haase et al. 2006).
Die Rehabilitation als medizinisches Fachgebiet ist vielschichtig, umfasst unterschiedliche Indikationen und Berufsgruppen und wird überwiegend von medizinischen Fachgesellschaften dominiert. Die Professionalisierung der Pflege in der Rehabilitation liegt damit nicht in einer Hand, und dennoch lassen sich erfolgreiche Professionalisierungsinterventionen seit Mitte der 1990er Jahre nachvollziehen, oft von unterschiedlichen Ideengebern initiiert, die in diesem Kapitel skizziert werden sollen. 1994 wurde bereits die berufsbegleitende Fachweiterbildung „Krankenpflege für Rehabilitation“ (vgl. Kap. 3.5) auf Initiative der Klinikgruppe Enzensberg mit Unterstützung des Freistaats Bayern und des bayrischen Arbeitskreises für Rehabilitationspflege entwickelt und etabliert (Klinikgruppe Enzensberg 1994). Die zweijährige Weiterbildung erlangte DKG-Anerkennung und wird mittlerweile auch bundesweit von anderen Institutionen durchgeführt. Die Klinikgruppe Enzensberg ist mit bisher elf Weiterbildungskursen und der Fachklinik Herzogenaurach als Kooperationspartner beteiligt. Federführend ist derzeit die Akademie für Gesundheits- und Pflegeberufe am Universitätsklinikum Erlangen (www.akademie.klinikum.uni-erlangen.de).
2003 wurden im Krankenpflegeausbildungsgesetz die präventiven und rehabilitativen Inhalte verstärkt in den Unterricht und die praktische Ausbildung eingebaut, was auch den gesundheitssystematischen Bedarf an rehabilitativ ausgerichteter Pflege aufzeigt (BMG Presse BMGS 2003). Die Fachkompetenzen von rehabilitativ gut ausgebildeten Pflegekräften (vgl. Klinikgruppe Enzensberg 1994) – scheinen außerdem gut für neue Rehabilitationsformen wie Mobile Rehabilitation (BAG Mobile Rehabilitation e. V. 2005) und Interventionen im Rahmen eines Präventionsgesetzes geeignet.
Zu den neueren Entwicklungen gehört beispielsweise die Veröffentlichung des Positionspapier „Pflege in der Rehabilitation“ des Arbeitskreises „Reha und Pflege“ der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation (DEGEMED 2008). Es beinhaltet als Themenschwerpunkt acht Thesen wie
Als jüngere Entwicklung ist weiterhin die Gründung und Wahl einer Bundesarbeitsgemeinschaft (BAG) „Prävention, Rehabilitation, Beratung“ innerhalb des DBfK (Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe) im Jahr 2008 zu nennen. Die BAG nennt als ihre Aufgaben, das Profil der Pflege innerhalb der Rehabilitation zu schärfen, insbesondere mit den Möglichkeiten zu präventiven Interventionen und der Etablierung der Pflegeberatung als originäres Aufgabengebiet. Als weitere Ziele werden die Schaffung von Transparenz in den komplexen Aufgabengebieten innerhalb der Rehabilitation und die Darstellung möglicher neuer Handlungsfelder für die Pflege in den Bereichen Gesundheitsförderung und Prävention genannt. Wesentliche Aktivitäten in den Veröffentlichungen der BAG waren bisher die Darstellung von Inhalten und Hintergründen zur Beratung von pflegenden Angehörigen und zur Beratung durch Pflegekräfte in der Rehabilitation. Die BAG veröffentlicht im Publikationsorgan des DBfK oder auf der Internetseite www.dbfk.de. Die zukünftige verbesserte, systematische Erarbeitung und Verbreitung von rehabilitativen Themen innerhalb der Pflege ist zu begrüßen und zu erwarten.
Ralf Schmidt
Neben Rahmenempfehlungen und Tagungsberichten veröffentlicht die Bundesarbeitsgemeinschaft medizinisch-beruflicher Rehabilitationseinrichtungen (BAG mbReha Phase II) seit Beginn der 1990er Jahre in einer Schriftenreihe berufsgruppen- oder aufgabenspezifische Empfehlungen zur medizinisch-beruflichen Rehabilitation. Bisher liegen elf Hefte vor, die als Download auf der Internetseite www.mbreha.de zur Verfügung stehen. Heft 11 beschäftigt sich mit Empfehlungen zu Aufgaben- und Verantwortungsprofilen in der Rehabilitationspflege, die von Fachleuten verschiedener teilnehmender Rehabilitationseinrichtungen in Arbeitsgruppen erarbeitet wurden, und im Januar 2000 veröffentlicht wurde. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppen und deren pflegefachlichen Expertisen sind für das Heft 11 nicht ausgewiesen. Zu folgenden Funktionen wurden Empfehlungen formuliert: Stationsleitung, stellvertretende Stationsleitung, Gesundheits- und Krankenpfleger mit und ohne Fachweiterbildung Krankenpflege für Rehabilitation (vgl. Kap. 3.5), Mentoren, Heilerziehungspflege, Krankenpflegehilfe, Sozialhilfe, Praktikanten. Diese und ergänzende Berufsgruppen, wie Arzthelferinnen, und ergänzende Funktionen, wie Stationsassistenz, Praxisanleitung, Pflegeüberleitung, sind im Pflegedienst in Rehabilitationseinrichtungen aktiv. Überwiegend dominiert dabei die Berufsgruppe der Gesundheits- und Krankenpfleger. Die weiteren Betrachtungen der empfohlenen Aufgabenprofile sind daher daran orientiert.
In der Präambel zum Aufgabenprofil stellt die BAG mbReha fest, dass Pflegekräfte innerhalb des interdisziplinären Rehabilitationsteams einen herausragenden Beitrag leisten, indem sie die fachgerechte pflegerische Versorgung der Patienten sicherstellen. „Fachgerecht pflegerisch“ wird hierbei mit Therapie gleichgesetzt. Die Rehabilitationspflege soll innerhalb eines ärztlich geleiteten individuell erstellten Rehabilitationsplans als Hilfe zur Selbsthilfe zur Verbesserung der Selbstständigkeit in alltäglichen Verrichtungen beitragen. Rehabilitationspflege soll dabei nach aktivierenden, mobilisierenden und stimulierenden Kriterien durchgeführt werden. Die Tätigkeit der Gesundheits- und Krankenpflege erfordert hierfür Kompetenzen in der Pflege, die durch besondere fachliche Qualifikationen und Zusatzausbildungen erworben werden müssen (vgl. Kap. 3.5). Die Zielsetzung des Aufgabenprofils für Gesundheits- und Krankenpflege wird in Kasten 3.1 zusammengefasst.
Kasten 3.1: Zielsetzung des Aufgabenprofils für Gesundheits- und Krankenpflege
Das Aufgabenprofil wird durch die BAG mbReha in allgemeine patientenbezogene Aufgaben (s. Kasten 3.2), in solche mit speziell rehabilitativen Inhalten (s. Kasten 3.3) sowie betriebs- und mitarbeiterbezogene Aufgaben unterteilt. Aus den Zusammenfassungen in den Kästen 3.2 und 3.3 lässt sich erkennen, dass Prävention, Förderung, Patientenedukation und Angehörigenanleitung im interdisziplinären Kontakt Schwerpunkte der Rehabilitationspflege darstellen. Als besondere Verpflichtungen wird auf die kontinuierliche Fortbildung, die Teilnahme an internen Arbeitskreisen und die verantwortliche Repräsentanz der Station gegenüber Patienten, Angehörigen sowie internen und externen Kooperationspartnern hingewiesen.
Kasten 3.2: Zusammenfassung: Allgemeine patientenbezogene Aufgaben
Kasten 3.3: Zusammenfassung: Aufgaben mit speziell rehabilitativen Inhalten
Ralf Schmidt