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Reihenvorwort »Psychotherapie in Psychiatrie und Psychosomatik – Münsterlinger Reihe«

Der psychotherapeutische Ansatz gewinnt gegenwärtig in der Psychiatrie und Psychosomatik neben dem dominierenden neurobiologischen und psychopharmakologischen Modell (»Biologische Psychiatrie«) wieder zunehmend an Bedeutung. Trotz dieser Renaissance gibt es noch vergleichsweise wenig aktuelle Literatur, die psychiatrische und psychosomatische Störungsbilder unter vorwiegend psychotherapeutischem Fokus beleuchtet.

Die Bände dieser neuen Reihe sollen dabei aktuelle Entwicklungen dokumentieren:

• die starke Beachtung der Evidenzbasierung in der Psychotherapie

• die Entwicklung integrativer Therapieansätze, die Aspekte von kognitiv-behavioralen und von psychodynamischen Verfahren umfassen

• neue theoretische Paradigmata (etwa die Epigenetik oder die Bindungstheorie und die Theorie komplexer Systeme in der Psychotherapie)

• aktuelle Möglichkeiten, mit biologischen Verfahren psychotherapeutische Veränderungen messbar zu machen

• die Entwicklung einer stärker individuellen, subgruppen- und altersorientierten Perspektive (»personalisierte Psychiatrie«)

• neu entstehende Brücken zwischen den bisher stärker getrennten Fachdisziplinen »Psychiatrie und Psychotherapie« sowie »Psychosomatische Medizin« und »Klinische Psychologie«

• eine Wiederentdeckung wichtiger psychoanalytischer Perspektiven (Beziehung, Übertragung, Beachtung der konflikthaften Biographie etc.) auch in anderen Psychotherapie-Schulen.

Die Bücher sind eng verbunden mit einer Tagungsreihe, die wir in Münsterlingen am Bodensee durchführen. Die 1839 gegründete Psychiatrische Klinik Münsterlingen, die heute akademisches Lehrkrankenhaus ist, hat, in der schweizerischen psychiatrischen Tradition stehend, eine starke psychotherapeutische Ausrichtung und in den letzten Jahren auch eine störungsspezifische Akzentuierung erfahren. Hier entwickelten und entdeckten der Psychoanalytiker Hermann Rorschach um 1913 den Formdeuteversuch und der phänomenologische Psychiater Roland Kuhn im Jahr 1956 das erste Antidepressivum Imipramin.

Die Bände der Reihe »Psychotherapie in Psychiatrie und Psychosomatik« sollen jedoch mehr als reine Tagungsbände sein. Aktuelle Felder aus dem Gebiet der gesamten Psychiatrie und Psychosomatik sollen praxisnah dargestellt werden. Es wird keine theoretische Vollständigkeit wie bei Lehrbüchern angestrebt, der Schwerpunkt liegt weniger auf Ätiologie oder Diagnostik als klar auf den psychotherapeutischen Zugängen in schulenübergreifender und störungsspezifischer Sicht.

Vorwort der Herausgeber

Übergewichtigkeit ist ein weit verbreitetes Phänomen. Laut einem Bericht der Vereinten Nationen von 2013 sind weltweit doppelt so viele Menschen von Übergewicht wie von Unterernährung betroffen. In den Industrienationen, darunter auch in den deutschsprachigen Ländern Deutschland, Schweiz und Österreich, besteht eine hohe Prävalenz. Prävention und Behandlung von Übergewichtigkeit haben deswegen hohe gesundheitspolitische Relevanz. Denn es ist zweifelsfrei empirisch nachgewiesen, dass ausgeprägte Übergewichtigkeit, die als Adipositas bezeichnet wird, das Risiko für viele Erkrankungen, insbesondere Herz-Kreislauferkrankungen oder Schmerzerkrankungen wie Arthrosen stark erhöht. Neben hohen Ausgaben für das Gesundheitssystem bedeutet Adipositas oft großes persönliches, körperliches und psychisches Leid für die Betroffenen. Durch körperliche Folgeerkrankungen und Einschränkungen in der Beweglichkeit, aber auch durch gesellschaftliche Stigmatisierungen Adipöser und Selbstvorwürfe kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt sein. Nicht selten treten krankheitswertige psychische Störungen wie depressive Entwicklungen als Folge der Adipositas auf. In unserem Kulturkreis ist Adipositas noch immer ein Tabu, was auch mit lang tradierten kulturellen Aspekten des Abendlands zu tun hat (Völlerei als Todsünde, orale Gier, Charakterschwäche).

Ätiologische Modelle gehen von einer multifaktoriellen Genese aus. Nach dem Stand der Forschung spielen vor allem genetische, hormonelle, mikrobiologische und soziokulturelle Faktoren bei der Entstehung der Adipositas eine Rolle. Auch psychische Störungen können sich gewichtssteigernd auswirken, zum Beispiel wenn es im Rahmen einer chronifizierten atypischen depressiven Störung zu Bewegungsmangel bei gleichzeitig vermehrtem Appetit kommt oder wenn gewichtssteigernde Psychopharmaka eingenommen werden müssen.

Da sowohl in der Entstehung als auch in Folge der Adipositas körperliche, psychische und soziale Faktoren eine besondere Bedeutung haben, kann Adipositas als Paradebeispiel für die Notwendigkeit eines umfassenden interdisziplinären Fallmanagements aufgefasst werden. Aufgrund der Chronizität der Störung bedarf es einer längerfristig angelegten intensiven medizinisch-psychosomatischen Begleitung. Diese umfasst die internistische sowie die psychosomatische Diagnostik und Therapie, die Ernährungs- und Bewegungsberatung. In vielen Fällen, in denen bereits somatische Komplikationen oder sehr ausgeprägtes Übergewicht (Adipositas per magna) vorliegen, ist in Übereinstimmung mit den S3-Leitlinien zur Adipositasbehandlung eine adipositaschirurgische Behandlung, die auch bariatrische Therapie genannt wird, das Verfahren der Wahl. Vielen Menschen, die bereits vielfache Diätversuche mit unzureichender Nachhaltigkeit hinter sich gebracht haben, kann am besten operativ geholfen werden. In diesen Fällen sind weitere Diätversuche oft vergeblich. Die Operation kann auch die endokrinologische Entgleisung wieder stabilisieren.

Um den vielfältigen Aufgaben des konservativen bzw. prä- und postbariatrischen Fall-Managements nachkommen zu können, sind vielerorts Referenzzentren für Adipositas entstanden. In diesen Zentren arbeiten Fachärztinnen und Fachärzte¹ für Innere Medizin, Chirurgie, Psychosomatische Medizin, Psychiatrie, Klinische Psychologen sowie Ernährungsberater und Physiotherapeuten zusammen, um die fachgerechte Diagnostik, Beratung und konservative und/oder operative Therapie gemeinsam interdisziplinär unter Einbeziehung von ambulanten Versorgern (Hausärzte, Psychotherapeuten, Selbsthilfegruppen u.a.) durchzuführen. Insbesondere die chirurgische Therapie, bei der es in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte gab, benötigt eine umfassende Diagnostik sowie eine engmaschige interdisziplinäre Vor- und Nachbehandlung.

Die Verantwortlichen des Interdisziplinären Referenzzentrums Adipositas in Frauenfeld/Schweiz der Spital Thurgau AG widmen sich als Herausgeber dieses Bandes, der in der Münsterlinger Reihe Psychotherapie in Psychiatrie und Psychosomatik erscheint, dem Thema Adipositas und ihrer interdisziplinären Behandlung. Zielsetzung ist es, über die diagnostische und therapeutische Arbeit mit Übergewichtigen zu informieren. Damit richtet sich das Buch an alle Berufsgruppen, die mit Übergewichtigen arbeiten. Insbesondere sind dies Hausärzte, ambulante Psychotherapeuten, Psychiater, Ernährungsberater, Physiotherapeuten, aber auch die Betroffenen selbst. Bei der Fülle der vorhandenen Literatur kann jedoch kein auch nur annähernd vollständiger Überblick über den Stand der Forschung gegeben werden. Es wurden stattdessen interessante Befunde und Facetten aus Forschung und Klinik ausgewählt. Hierfür konnten renommierte Experten, Forscher und Kliniker gewonnen werden. Es war uns ein besonderes Anliegen, klinische Fragestellungen einerseits evidenzbasiert und andererseits besonders praxisnah zu beleuchten. Deswegen finden sich zahlreiche Fallbeispiele, die die Arbeit veranschaulichen.

Insofern, als die Psychosomatik eine wissenschaftliche Lehre und ärztliche Grundhaltung ist, die versucht, jedes Krankheitsgeschehen in seinen psychischen wie somatischen und lebensgeschichtlichen Gesamtzusammenhängen zu verstehen, findet sie in der interdisziplinären Arbeit mit Adipösen viele ihrer Grundannahmen realisiert, wie dies bisher noch in wenigen Feldern der Psychosomatischen Medizin gelungen ist. Aus diesem Grund liegt ein Schwerpunkt dieses Buches auf der psychosomatisch-psychotherapeutischen Perspektive des Aufgabenfeldes. Ernährungs- und bewegungstherapeutische Therapieansätze wurden dagegen nur am Rande aufgegriffen, obwohl sie selbstverständlich obligater Bestandteil der Behandlung Adipöser sind. Hier sei auf entsprechende Fachbücher verwiesen.

In den Beiträgen des erstens Kapitels werden interessante Gesichtspunkte aufgezeigt, die mit der Entwicklung der Adipositas in Zusammenhang stehen. Dabei handelt es sich vor allem um internistische und psychosomatische, aber auch um gesellschaftliche und mikrobiologische Aspekte.

Das zweite Kapitel widmet sich der bariatrischen Adipositaschirurgie, einem inzwischen nach klaren Indikationskriterien empfohlenen Behandlungsverfahren, dessen Indikationen, Abläufe, Wirkungen, Nebenwirkungen und patientenbezogene Implikationen bisher allgemein noch zu wenig bekannt sind. Es werden die chirurgischen Verfahren beschrieben und die praktischen Abläufe eines Adipositaszentrums unter besonderer Berücksichtigung der psychosomatischen Perspektive dargestellt.

Im dritten Kapitel werden einige Aspekte der konservativen Behandlung beleuchtet. Insbesondere finden sich ein Update zu den Empfehlungen zur Verhaltenstherapie in der aktuellen S3-Leitlinie sowie ein Motivationsprogramm, das Betroffene unter Berücksichtigung aktueller psychologischer Erkenntnisse bei ihren Abnehmversuchen unterstützen soll.

Adipositas ist immer dann die Folge, wenn längerfristig physikalisch mehr Energie aufgenommen als verbraucht wird. Letztlich sind immer Ernährung (als Quelle der Energieaufnahme) und Bewegung (als Ursache des Energieverbrauchs) die zentralen Stellschrauben für das Abnehmen, wenn es sich nicht um eine seltenere somatische Verursachung handelt. Zahlreiche wiederholte und erfolglose Abnehmversuche vieler Betroffenen sind aber ein Zeichen dafür, dass die Rechnung so einfach nicht zu machen ist. Bloße Information und Edukation hilft in vielen Fällen nicht. Soziokulturelle und individuelle sowie biologische und evolutionäre bedingte Aspekte überformen oft das Geschehen, auch wenn die Motivation für eine Lebensstiländerung eigentlich vorhanden ist. Es braucht ein koordiniertes Vorgehen durch Vertreter verschiedener Disziplinen mit dem Betroffenen zusammen. Und vor allem braucht es ein vertieftes Verständnis für die Situation des Einzelnen. Aus psychosomatischer Perspektive ist der meist abgelehnte, adipöse Körper oft in dysfunktionaler Weise die Projektionsfläche für innere Konflikte und interaktionelle Probleme. Diese Menschen erfolgreich zu behandeln, heißt sie ganzheitlich, d. h. im weitesten Sinne »psychosomatisch«, zu verstehen und zu behandeln.

1 In den Hauptkapiteln wird aus Gründen der Lesbarkeit vorwiegend entweder die weibliche oder die männliche Form verwendet, es sind jedoch immer beide Geschlechter gemeint. Wir danken für Ihr Verständnis.

Inhalt

I Ein Problem für Leib und Seele

1 Begriffsbestimmung und gesellschaftliche Aspekte der Adipositas

Isa Sammet

Übergewicht und Adipositas haben weltweit eine hohe Prävalenz. Die vielfältigen negativen Auswirkungen auf die Gesundheit der Bevölkerung sind allgemein bekannt. Insbesondere Herz-Kreislauferkrankungen, Krebserkrankungen und Schmerzstörungen, aber auch viele andere Erkrankungen treten bei Adipösen gehäuft auf. Diese Folgeerkrankungen schränken die Befindlichkeit der Betroffenen in körperlicher und psychischer Hinsicht oft erheblich ein.

Adipositas wird heute ätiologisch als Ergebnis der Interaktion von genetischer Prädisposition und Umweltfaktoren verstanden. Der genetische Einfluss ist gemäß den Erkenntnissen aus Zwillingsstudien relativ hoch. Er liegt bei ca. 65–70 % (z. B. Stunkard et al. 1990). Aber es sind dennoch Umweltfaktoren, die bestimmen, ob sich eine Adipositas entwickelt oder nicht. Denn es ist die langfristige Energiebilanz, also die Differenz zwischen Energieaufnahme und Energieverbrauch, die über das Auftreten einer Adipositas entscheidet. Auch wenn neue Erkenntnisse der Molekularbiologie auf eine stärkere genetische Kontrolle des Essverhaltens und des Körpergewichts hinweisen, ist ein großer Teil der Varianz des Körpergewichts in der Bevölkerung auf Faktoren wie Ernährung und körperliche Bewegung zurückzuführen. Dies zeigt sich schon daran, dass in Zeiten der begrenzten Verfügbarkeit von Nahrungsmitteln, etwa in Kriegszeiten, Adipositas in vergleichsweise sehr viel geringerem Maße auftritt. Der Einfluss von Verhaltensfaktoren wird daran deutlich. Stehen Nahrungsmittel vermehrt zur Verfügung, werden sie von vielen Menschen auch vermehrt konsumiert. Verhaltensfaktoren sind aber nicht nur auf Basis der individuellen Lerngeschichte, sondern immer auch im Kontext soziokultureller Rahmenbedingungen zu interpretieren.

Die gesellschaftlichen und kulturellen Rahmenbedingungen spielen bei der Entstehung der Adipositas eine maßgebliche, ursächliche Rolle. Themen wie Überfluss- und Genussgesellschaft und allgemeiner Bewegungsmangel werden in diesem Zusammenhang medial breit diskutiert. Adipositas stellt wegen der hohen Behandlungs- und Folgekosten außerdem ein volkswirtschaftliches Problem dar. Die Gesellschaft muss sich der Frage stellen, wie und auf wen diese Kosten verteilt werden sollen. Soll die Allgemeinheit für die Kosten aufkommen? Bei der Diskussion um diese Frage spielen neben der ökonomischen Situation der Kostenträger naturwissenschaftlich-biologische Erkenntnisse über die Ätiologie der Adipositas, Krankheitsmodelle, aber vor allem auch Menschenbilder hinsichtlich der Eigenverantwortlichkeit für die Kontrolle des Gewichts und Normvorstellungen über den »gesunden Körper« eine zentrale Rolle. Auch die gegenläufigen Interessen der Nahrungsmittelindustrie zur Proftitoptimierung müssten in den Diskurs einbezogen werden. Mehr als viele andere Erkrankungen haben die Folgeerkrankungen der Adipositas damit eine gesellschaftliche Dimension. Der ausschließliche Blick auf einzeltherapeutische Behandlungskonzepte und -bemühungen wird dem Phänomen deswegen nicht gerecht. Am Anfang eines Bandes, der sich ansonsten mit ausgewählten Facetten der biologischen und psychischen Genese der Störung sowie ihren indiviuumzentrierten Behandlungsmöglichkeiten beschäftigt, wird deswegen der Scheinwerfer kurz auf gesellschaftliche Aspekte gerichtet. In diesem Rahmen können nur einige wenige Punkte der sehr komplexen Thematik im Sinne der Aufmerksamkeitslenkung aufgegriffen werden. Eine detaillierte und differenzierte, sozialwissenschaftliche Darstellung findet sich beispielsweise bei Schmidt-Semisch und Schorb (2008), Schorb (2014) oder Craig (2010).

Zunächst erfolgt eine Bestimmung der Begriffe des Übergewichts und der Adipositas. Es folgen epidemiologische Daten sowie einige ausgewählte Aspekte der gesellschaftlichen Perspektive.

1.1 Definition der Begriffe Adipositas und Übergewicht

Übergewicht und Adipositas werden durch die Weltgesundheitsorganisation WHO anhand des Body-Mass-Index (BMI)definiert. Zur Berechnung des BMI wird das Körpergewicht in Kilogramm durch das Quadrat der Körpergröße in Metern geteilt. Beispielsweise errechnet sich der BMI für eine Person, die 1,80 m groß und 130 kg schwer ist, folgendermaßen: BMI = 130 kg/(1,80 m)² = 40,1 kg/m².

Menschen mit einem BMI zwischen 25 und 29,9 kg/m² werden als »übergewichtig« oder »präadipös«eingestuft, Menschen mit einem BMI über 30 kg/m² als »adipös«. Die Adipositas wird in Grade eingeteilt: Grad I bis BMI 30,0 bis 34,9 kg/m²; Grad II 35 bis 39,9 kg/m²; Grad III über 40 kg/m².

Die Berechnung des BMI ist wegen der Quadrierung der Körpergröße anwenderfeindlich und sollte deswegen aus Sicht der Autorin reformiert werden. Mathematisch gesehen ist die Quadrierung der Körpergröße überflüssig, denn die interessierende Relation zwischen Größe und Gewicht wird durch die mathematische Operation prinzipiell nicht verändert. Grundsätzlich sind Gewicht und Größe einfach und reliabel zu erhebende Merkmale, weswegen sich der BMI als Kriterium zur Definition von Adipositas weithin durchgesetzt hat. Er korreliert zumindest auf der Ebene größerer Kollektive gut mit der Körperfettmasse. Vermutlich deswegen wird der BMI in den meisten Studien über den Zusammenhang zwischen Adipositas und Lebenserwartung oder Krankheitsrisiko als Definitionskriterium für Adipositas verwendet. Der BMI berücksichtigt allerdings die Körperfettverteilung nicht und kann so auf der Ebene des einzelnen Patienten das Risiko für assoziierte Erkrankungen nicht sehr valide erfassen (Shah und Braverman 2012). Denn pathogenetisch ist die viszerale Fettverteilung relevanter, die mit dem BMI nicht erfasst wird. Diese hat eine relativ enge Beziehung zu Adipositas-assoziierten Krankheiten (Wirth und Hauner 2012). In einer Studie, in der das viszerale Fett computertomografisch erfasst wurde, zeigte sich das viszerale Fett als bedeutsamer Prädikator der Mortalität (Kuk et al. 2006).

Die viszerale Fettverteilung wird besser mit der »Waist to Hip Ratio«WHR erfasst. Hierfür wird der Taillenumfang durch den Hüftumfang dividiert. (Beispiel: Taillen-/Hüftumfang=95 cm/110 cm=0,9). Bei Frauen werden Werte über 0,85, bei Männern über 1,0 als Adipositas interpretiert. Es gibt viel genauere anthropometrische Methoden, die aber aufwändig sind und bestimmten wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten sein werden, z. B. die bioelektrische Impedanzanalyse, die es erlaubt, über die Messung des elektrischen Wechselstromwiderstands fettfreie Masse und Fettmasse zu unterscheiden (Zusammenfassung der Diagnostik bei Wirth 2008).

1.2 Epidemiologie und Gesundheitskosten

Die Global Burden of Disease Study 2013 (Ng M et al. 2014) basiert auf einer Meta-Analyse von 1769 Veröffentlichungen und gibt einen umfassenden Überblick über die weltweiten Prävalenzraten von Übergewicht und Adipositas. Danach sind weltweit 36,9 % der erwachsenen Männer und 38,1 % der erwachsenen Frauen übergewichtig oder adipös. 1980 betrug der Anteil bei den Männern noch 28,8 % und bei den Frauen noch 29,8 %, womit ein deutlicher Anstieg zu verzeichnen ist. Die aktuelle Analyse zeigt auch, dass Kinder stark von Übergewicht und Adipositas betroffen sind, ca. 23 % in den Industrienationen und 8 % in den Entwicklungsländern. Die Prävalenzraten, die für den deutschsprachigen Raum berichtet werden, sind in Tabelle 1.1 dargestellt.

FrauenMännerLandÜbergewicht (BMI größer 25 kg/m ²) Adipositas (BMI größer 30 kg/m ²) Übergewicht (BMI größer 25 kg/m ²) Adipositas (BMI größer 30 kg/m ²)

Tab. 1.1: Prävalenz (in %) von Übergewicht und Adipositas in Deutschland, Schweiz und Österreich bei Frauen und Männern über 20 Jahren (Ng et al. 2014)

Nach wie vor sind Männer und Frauen mit geringerem sozioökonomischem Status häufiger von Adipositas betroffen (Mensink et al. 2013).

Für das Jahr 2010 wurde geschätzt, dass Übergewicht und Adipositas weltweit 4 Millionen Tote fordern. Adipositas führt zu einer Reduktion der Lebenszeit um insgesamt 4 %. Außerdem erhöht sie die Anzahl an Lebensjahren mit körperlicher Beeinträchtigung um ebenfalls 4 % (Ng et al. 2014). Dies kommt daher, dass Adipositas eine Hauptursache für die Zunahme chronischer Krankheiten in der westlichen Bevölkerung ist. Die anerkannten Komplikationen und Folgeerkrankungen werden in den S3-Leitlinien zur Adipositas (Deutsche Adipositas Gesellschaft 2014) evidenzbasiert beschrieben. Dazu gehören mit einem mindestens 2-fach erhöhten Erkrankungsrisiko: Koronare Herzkrankheit, arterielle Hypertonie, Gonarthrose, Diabetes mellitus, Cholecystholithiasis, Dyslipidämie, Fettleber, Hyperurikämie, Schlaf-Apnoe-Syndrom und viele andere.

Auch wegen dieser großen Zahl komorbider Erkrankungen wird Adipositas als wesentliche Mitursache für die Zunahme der Behandlungskosten im Gesundheitssystem angesehen. Aus einer Krankheitskostenstudie ergeben sich bezogen auf 2003 direkte Behandlungskosten für Adipositas in Höhe von 85,71 Mio. Euro, für assoziierte Komorbiditäten 11,3 Mrd. Euro, sodass indirekte und direkte Kosten insgesamt auf ca. 13 bis 15 Milliarden Euro jährlich geschätzt werden (Knoll und Hauner 2008). In der Schweiz ergaben sich nach den Daten des Bundesamtes für Statistik aus dem Jahr 2007 für die Behandlung aller direkt dem Übergewicht und der Adipositas zuordenbaren Krankheiten Kosten in Höhe von 3,83 Milliarden Schweizer Franken (Schneider 2009). Auch der Zusammenhang zwischen Adipositas und Arbeitsunfähigkeit ist nachgewiesen (van Duijvenbode et al. 2009).

Für die Zukunft geht die WHO davon aus, dass bei zu erwartenden steigenden Inzidenzraten bis zum Jahr 2020 allein für die Bundesrepublik Deutschland Behandlungskosten in Höhe von mindestens 25,7 Mrd. Euro jährlich zu erwarten sind. Internationale Studien über die wirtschaftlichen Auswirkungen der Adipositas haben gezeigt, dass sie – abhängig von der Art, in der die Analyse durchgeführt wird – für 2 % bis 7 % der gesamten Gesundheitskosten verantwortlich ist (WHO 2000).

Allerdings kann vermutlich nicht pauschal behauptet werden, dass Übergewichtige kränker sind als Normalgewichtige. Hierfür sprechen beispielsweise Untersuchungen, die ergaben, dass leichtes Übergewicht (BMI 25-27 kg/m²) die Sterblichkeit in den USA um 86 000 Todesfälle vermindert (Flegal et al. 2005). Es hat sich für Patienten, die an bestimmten Erkrankungen, z. B. Herzinsuffizienz (Oreopoulos und Patwal 2008) leiden – nicht jedoch für Gesunde – gezeigt, dass leichtes Übergewicht die Sterblichkeit reduziert. Dies wird als sogenanntes »Adipositas-Paradoxon« bezeichnet. Auch wenn der Diskurs um die Ursachen und die Existenz des Phänomens kontrovers geführt wird (z. B. Habbu, Lakkis und Dokainish 2006), zeigt sich daran doch die Notwendigkeit einer differenzierten Diskussion.

1.3 Gesellschaftliche Einflüsse

Schorb (2008) arbeitet heraus, dass in der gesellschaftlichen Diskussion über die Adipositas verschiedene Positionen vorhanden sind, wobei die von der WHO vertretene Perspektive eine prominente Rolle spiele. Nach der WHO habe das Phänomen Adipositas epidemisches Ausmaß und komme durch veränderte Umweltbedingungen zustande, denen der Mensch biologisch nicht mehr entspreche. Diese Sicht hat sich vermutlich aus den Erkenntnissen der Genetik sowie der anthropologischen Perspektive entwickelt, die deswegen in Anlehnung an Craig (2010) dargestellt wird.

Anthropologische Perspektive

Durch die kulturelle Entwicklung der Menschheit veränderte sich die Art der Ernährung grundlegend. Dies wirft die Frage auf, ob sich die genetische Ausstattung dem veränderten Ernährungsverhalten schnell genug anpassen konnte. Die Menschheit ernährte sich in der längsten Zeit ihrer evolutionären Geschichte durch Sammeln und Jagen. Anthropologen gehen davon aus, dass Sammler und Jäger in der Steinzeit genau die Kost zu sich nahmen, für die sie genetisch ausgestattet waren: proteinreich, fettarm, wenig Kohlenhydrate, keine Cerealien- und Milchprodukte. Ausserdem lebten sie einen körperlich hoch aktiven Lebensstil, der durch viel Bewegung gekennzeichnet war (Lev-Ran 2001). Es liegen keine archäologischen Hinweise für eine maßgebliche Ausbreitung der Adipositas für die damalige Zeit vor.

Die Vorfahren der heutigen Menschheit haben außerdem im Verlauf ihrer Entwicklungsgeschichte Biomechanismen entwickelt, die es erlauben, zum Zweck der mittelfristigen Energiespeicherung große Fettreserven im Körper anzulegen. Fett hat eine wesentlich höhere Energiedichte als andere Energieträger und bot besonders in der Zeit, in der noch keine Vorratshaltung möglich war, Überlebensvorteile für Individuen, die in der Lage waren, innerhalb kurzer Zeit viel davon anzulegen, also einen großen Teil der aufgenommenen Nahrungsenergie über entsprechende Stoffwechselwege in Fett umzuwandeln. Mit dem Beginn des Ackerbaus und der Konservierbarkeit von Lebensmitteln konnten Menschen sesshaft werden, was zu einer bedeutsamen soziokulturellen Weiterentwicklung und stark veränderten Ernährungsbedingungen führte.

Bis hinein in die modernen Gesellschaften hat sich dann die Situation in einer im Bezug auf die Entwicklung der Menschheit relativ kurzen Zeit weitreichend verändert: Zugang zu Nahrung besteht in vielen Gesellschaften jederzeit und immer im Überfluss. Nahrungsmittel der Gegenwart aus dem Supermarktregal sind in der Regel nicht mehr naturbelassen und haben einen geringeren Gehalt an nicht energieliefernden Substanzen. Sie zeichnen sich durch eine hohe Energiedichte aus und viele davon können sofort verzehrt werden. Es wird angenommen, dass in der relativ kurzen Entwicklungsgeschichte keine ausreichende genetische Anpassung an kulturell bedingt veränderte Ernährungsmuster erfolgen konnte. Es ist eine weithin akzeptierte Hypothese, dass eine fehlende genetische Adaptation eine Mitursache für Übergewicht und chronischen Erkrankungen ist (Eaton et al. 1998). Die genetische Ausstattung, die während der bisherigen menschlichen Entwicklung einen Vorteil darstellte, ist in den hoch entwickelten Industrienationen, wo kohlenhydrat- und fettreiche Nahrung im Überfluss vorhanden sind, zum Nachteil geworden.

Kulturelle Werte und Menschenbild

Neben dieser genetisch-biologischen Sicht wird die gesellschaftliche Diskussion implizit durch kulturelle und religiöse Werte geprägt. Dies macht sich bereits im Diskurs darüber bemerkbar, ob es sich bei der Adipositas um eine Krankheit handelt. In der Leitlinie der Deutschen Adipositas-Gesellschaft (2014) wird die Einordnung der Adipositas als Krankheit empfohlen. Dies hat positive Implikationen für die Finanzierung der Therapie, denn andernfalls können nur die Folgeerkrankungen kassenfinanziert behandelt werden. Dies bedeutet eine positive Entwicklung, da ein besserer therapeutischer Zugang eine Voraussetzung für die Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung darstellt. Schorb (2014) beleuchtet das Phänomen der Pathologisierung von Adipositas unter sozialwissenschaftlicher Perspektive kritisch. Historisch gesehen seien mit der globalen Festlegung von relativ niedrigen Grenzwerten durch die WHO im Jahr 1995 viele Menschen über Nacht per Definition übergewichtig gemacht worden, z. B. 35 Millionen Menschen in den USA. Es seien Interessen der Pharmaindustrie am Absatz von Abnehmmitteln im Spiel gewesen. 1997 erklärte die WHO, auch in Folge der hohen Prävalenzzahlen durch herabgesetzte Grenzwerte, Adipositas zur Epidemie, was einerseits eine gute Basis für therapeutische Bemühungen darstellt. Andererseits, so führt Schorb aus, haben die resultierenden drastischen Maßnahmen (z. B. Entzug des Sorgerechts oder Strafzahlungen für Eltern bei adipösen Kindern in den USA oder Puerto Rico, Einreiseverbot oder Entzug des Aufenthaltsrechts für adipöse Migranten in Neuseeland, keine Verbeamtung Adipöser in Deutschland etc.) weitreichende gesellschaftliche Konsequenzen. Die Ablehnung von »dicken« Körpern führe dazu, dass sich Adipöse nicht gegen Diskriminierung zur Wehr setzen, sondern stattdessen weiter versuchen, den gesellschaftlichen Idealvorstellungen des äußeren Erscheinungsbilds zu entsprechen. Eine solche Sichtweise räumt der Eigenverantwortlichkeit einen hohen Stellenwert ein, die auch in der kulturellen und religiösen Geschichte ihre Ursprünge hat. Craig (2010) führt dazu aus: Selbstdisziplin und Kontrolle gelten im Christentum seit Jahrhunderten als religiöse Tugenden. Entsprechend gehört Fasten (z. B. vorösterliches Fasten) im Sinne von Verzicht zu den praktizierten religiösen Ritualen. Auch im Islam hat dies einen zentralen Stellenwert (z. B. Ramadan). Im Zusammenhang mit dem relativen Bedeutungsverlust religiösen Glaubens gingen diese Rituale in den westlichen Gesellschaften immer mehr verloren. Mit Beginn der Aufklärung wurde der Glaube in die Naturwissenschaften gestärkt, was ein stärker mechanistisch geprägtes Menschenbild zur Folge hatte. Insofern kam es im Laufe des 20. Jahrhunderts zu einer Reklassifikation: wenig tugendhaftes Verhalten wurde nun eher als »krankhaft« eingestuft. Auch diese sogenannte »Medikalisierung« führte dazu, dass Adipositas heute als Krankheit verstanden wird.

Damit entwickelte sich das Verständnis der Adipositas im Laufe des 20. Jahrhundert weg von einer moralischen und hin zu einer medizinischen Sichtweise. Auf diese Weise entstand erst ein Rational für therapeutische Interventionen. Als Konsequenz wurde die Bedeutung struktureller soziokultureller Konditionen kleiner und individuelle Faktoren wie Lebensstil und persönliches Verhalten wurden in den Vordergrund gerückt. Dieses Verständnis bildet die Basis für den individuumzentrierten, medizinisch-psychologischen Ansatz der Behandlung der Adipositas. Stigmatisierungen als willensschwach, denen Adipöse heute noch an vielen Stellen ausgesetzt sind, sind aber eventuell tief verwurzelte Überbleibsel aus ehemaligen Zeiten tugendhafter Askese.

Die Vorstellung über Disziplinlosigkeit Adipöser sind weit verbreitet (Hilbert, Rief und Brähler 2008; Sikorski et al. 2011). Auch Diskriminierungen am Arbeitsplatz sind häufig. Insbesondere adipöse Frauen werden gegenüber Normalgewichtigen benachteiligt (Giel et al. 2010). Aus der Vorstellung der Eigenverantwortlichkeit resultieren in erster Linie individuumzentrierte Behandlungsansätze. Aus psychosomatischer Perspektive geht es je nach individuellem Fall zum Beispiel darum, ungünstige erlernte Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten abzulegen bzw. sich gegen solche Gewohnheiten der Peergroup oder der Familie abzugrenzen. Dies kann auch bedeuten, Fähigkeiten zu entwickeln, sich in der Überflussgesellschaft zu beschränken. Meistens ist eine individuelle Diagnostik erforderlich, wenn innere Konflikte oder persönlichkeitsstrukturelle Aspekte wie Störungen der Emotionsregulation (z. B. bei der Binge-Eating-Störung) im Mittelpunkt stehen. Die Komplexität der Thematik zeigt sich beispielsweise am Fall einer jungen Frau, die kompensatorisch schwere Essattacken entwickelte, nachdem sie sich von ihrem Mann getrennt hatte, der sie jahrelang kontrolliert und zum Hungern gezwungen hatte. An diesem extremen Beispiel wird deutlich, warum edukative und verhaltens- sowie bewegungs- und ernährungstherapeutische Bemühungen bei manchen Patientengruppen aus psychologischen Gründen an ihre Grenzen stoßen. Viele Menschen sind über die Grundlagen eines anti-adipösen Lebensstils informiert. Aber soziale, psychologische und biologische Determinanten überformen stark den Lebensstil. Dass Maßnahmen zur Bekämpfung der Adipositas, die auf Edukation und strikten ernährungs- und bewegungstherapeutischen Programmen beruhen, bescheiden sind, verwundert daher nicht besonders.

Die WHO hat 2006 eine »Europäische Charta zur Bekämpfung der Adipoitas« verabschiedet. Eine Evaluation 2011 erbrachte enttäuschende Ergebnisse. Hauner et al. (2012, S. 120) sehen die Gründe darin, »dass die jeweiligen kulturellen und sozialen Rahmenbedingungen bislang zu wenig einbezogen wurden. Ein erfolgreiches Management des Adipositasproblems scheint nur dann möglich zu sein, wenn es gelingt, einerseits die Verantwortung und das Handeln der gesellschaftlichen Akteure und der Politik im Hinblick auf die Lebensbedingungen in einer Gesellschaft und andererseits die Eigenverantwortung und Autonomie des Individuums bei der Wahl des eigenen Lebensstils in Einklang zu bringen«. Sie legten deswegen unter Angabe unterschiedlich konkreter Vorschläge ein Strategiepapier vor, welches Anregungen für die Ausgestaltung neuer Rahmenprogramme gibt. Ziele sind unter anderem die Entwicklung von wirksameren Primär- und Sekundärprogrammen für die Allgemeinbevölkerung, die Entwicklung einer gesünderen Umwelt für alle sozialen Gruppen in verschiedenen Lebensbereichen (z. B. durch Lebensmittelkennzeichnung), die signifikante Verbesserung der Lebensqualität Adipöser (z. B. durch bessere medizinische Behandlung) und die Etablierung eines bundesweit verfügbaren Netzwerks für extrem Adipöse. Dies sind vielversprechende Ansätze. Es bleibt abzuwarten, inwieweit sie effizient umzusetzen sind.

Zusammenfassend wurde gezeigt, dass Adipositas aufgrund der hohen Prävalenz, erheblichen Folgeerkrankungen und hohen Behandlungskosten ein gesellschaftlich und gesundheitspolitisch hoch relevantes Thema darstellt. Im Diskurs um die Strategien zur Prävention und Behandlung sollte die Subjektivität des Krankheitsbegriffs, der von kulturellen Werten und Menschenbild geprägt ist, nicht aus den Augen verloren werden. Die Integration von individuellen Behandlungsansätzen, die auf Eigenverantwortlichkeit basieren, und gesundheitspolitischen Maßnahmen ist für ein erfolgreiches Management des Adipositasproblems unbedingt erforderlich.

Literatur

Craig P (2010) Obesity and Culture. In: Kopelman PG, Caterson ID, Dietz WH (Eds) Clinical Obesity in Adults and Children. Hong Kong: Wiley-Blackwell, 3rd ed. pp. 41-57.

Isa Sammet, Gerhard Dammann, Peter Wiesli, Markus K. Müller (Hrsg.)

Adipositas

Interdisziplinäre Behandlung und psychosomatische Perspektive

Verlag W. Kohlhammer