Aus dem Sachleistungsprinzip der Gesetzlichen Krankenversicherung ergeben sich Besonderheiten im Rechtsverhältnis des Patienten zu seinem Arzt.
Aufgrund des Sachleistungsprinzips gem. § 2 Abs. 2 SGB V entsteht in der gesetzlichen Krankenversicherung ein Dreiecksverhältnis zwischen dem Versicherten (dem Patienten), dem Leistungserbringer (z.B. dem Vertragsarzt oder dem Krankenhaus) und der Krankenkasse. Das Behandlungsverhältnis basiert als Rechtsgrund auf einem privatrechtlichen Vertrag in Form eines Dienstvertrags, teilweise mit werkvertraglichen Elementen (v.a. hinsichtlich der Gewährleistung). Das Abrechnungsverhältnis ist demgegenüber bei einer Behandlung eines Kassenpatienten im Sachleistungssystem öffentlichrechtlich und besteht zwischen dem (vertraglichen) Leistungserbringer und der Krankenkasse. Ein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegen den Versicherten besteht grundsätzlich nicht. Ein zivilrechtlicher Vertrag des Leistungserbringers mit dem Versicherten mit dem Inhalt eines Vergütungsanspruchs gegen den Versicherten kommt im Sachleistungssystem weder ausdrücklich noch konkludent zu Stande, denn beide Beteiligte gehen von einem Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse aus. Auch quasivertragliche und gesetzliche Anspruchsgrundlagen für einen Anspruch des Leistungserbringers gegen den Versicherten sind im Sachleistungssystem nicht einschlägig. Weder aus Geschäftsführung ohne Auftrag, § 683 BGB, noch aus ungerechtfertigter Bereicherung, §§ 812 ff. BGB, lässt sich ein Anspruch konstruieren. Eine Leistung mit der gleichzeitigen Verpflichtung, die entstehenden Kosten selbst zu tragen, entspricht regelmäßig weder dem wirklichen oder mutmaßlichen Willen des Versicherten noch seinem Interesse. Bereits daran scheitert ein Anspruch aus § 683 BGB. Ein Bereicherungsanspruch nach § 812 Abs. 1 Satz 1, 1. Variante BGB ist deshalb nicht gegeben, weil zwischen dem Versicherten und dem Leistungserbringer in Bezug auf die Behandlung kein Leistungsverhältnis besteht. Im Mehrpersonenverhältnis ist Leistender derjenige, der aus Sicht eines verständigen Empfängers die Leistung gewährt. Dies ist aus Sicht des Versicherten die Krankenkasse, denn sie schuldet ihm die Krankenbehandlung mit einer ausreichenden medizinischen Leistung. Ein etwaiger Bereicherungsausgleich müsste sich daher nicht zwischen dem Leistungserbringer und dem Versicherten, sondern zwischen dem Leistungserbringer und der Krankenkasse vollziehen. Ein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegen den Versicherten besteht grundsätzlich nur, wenn er sich Leistungen außerhalb des Sachleistungssystems verschafft, vgl. § 13 SGB V.
Die dem Versicherten von seiner Krankenkasse geschuldeten Leistungen darf die Krankenkasse nicht selbst erbringen. Sie bedient sich hierfür approbierter Ärzten, die damit eine besondere Schlüsselstellung im Gesundheitssystem einnehmen. Die Ärzte werden freiberuflich und regelmäßig selbständig tätig. Die Krankenkassen schließen hierzu gem. § 2 Abs. 2 Satz 3 SGB V Verträge mit den Leistungserbringern, insbesondere also der Ärzteschaft.
In der Art und Weise der vertraglichen Beziehung zu den Krankenkassen besteht für die ärztliche Versorgung eine Besonderheit im Vergleich zum sonstigen Leistungserbringerrecht: Ärzte werden mit ihrer Zulassung zur Versorgung von Mitgliedern der Gesetzlichen Krankenversicherung (Vertragsarzt) Mitglied einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV), § 95 Abs. 3 SGB V. Die Kassenärztlichen Vereinigungen ihrerseits werden Vertragspartner der Krankenkassen, §§ 82 ff. SGB V. Nur ausnahmsweise bestehen unmittelbare vertragliche Beziehungen zwischen Krankenkassen und Ärzten.1 Es handelt sich damit um ein Beziehungsviereck, in dessen Rahmen die Leistungserbringung und die Vergütung abgewickelt wird:
1 Vgl. §§ 140a ff., 73b oder 73c SGB V.
§ 77 Abs. 1 SGB V sieht vor, dass auf dem Gebiet jedes Landes2 durch die Vertragsärzte gebildet werden. Die Kassenärztlichen Vereinigungen bilden wiederum die Kassenärztliche Bundesvereinigung.
Gem. § 77 Abs. 5 SGB V sind die Kassenärztlichen Vereinigung und die Kassenärztliche Bundesvereinigung Körperschaften des öffentlichen Rechts. Selbstverwaltungsorgan der Kassenärztlichen Vereinigung ist ihre Vertreterversammlung, § 79 Abs. 2 SGB V, die insbesondere Satzung der Kassenärztlichen Vereinigung erlässt. Zudem entscheidet die Vertreterversammlung in grundlegenden Angelegenheiten, überwacht den Vorstand und verabschiedet die Haushaltspläne, § 79 Abs. 3 SGB V. Ein hauptamtlicher Vorstand verwaltet die laufenden Geschäfte, § 79 Abs. 5 SGB V. Hierzu gehört insbesondere die außergerichtliche und gerichtliche Vertretung der Kassenärztlichen Vereinigung. Die Zusammensetzung des Vorstands ergibt sich aus § 79 Abs. 4 SGB V. Wird ein Arzt in den hauptamtlichen Vorstand gewählt, kann er eine ärztliche Tätigkeit als Nebentätigkeit in begrenztem Umfang weiterführen oder seine Zulassung ruhen lassen. Die Amtszeit beträgt regelmäßig sechs Jahre.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben die Aufgabe, die (vertrags)ärztliche Versorgung der Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung sicherzustellen (Sicherstellungsauftrag), §§ 72, 75 SGB V. Hierzu zählt auch, dass inhaltlich die vertragsärztliche Leistung den gesetzlichen und vertraglichen Anforderungen entspricht. Der Sicherstellungsauftrag umfasst die Gewährleistung einer bedarfsgerechten und gleichmäßigen und wohnortnahen ärztlichen Versorgung. Die Kassenärztliche Vereinigung hat ferner gem. § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V einen Notdienst zu organisieren.
Zu den gesetzlich Anforderungen der vertragsärztlichen Leistung gehört insbesondere, dass diese dem krankenversicherungsrechtlichen Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen muss. § 12 SGB V formt mit drei selbstständigen Regelungen das sog. Wirtschaftlichkeitsgebot näher aus. § 12 Abs. 1 SGB V konkretisiert § 2 Abs. 1 und Abs. 4 SGB V als Grundnorm des Leistungsrechts der Gesetzlichen Krankenversicherung und stellt in Form unbestimmter Rechtsbegriffe sowohl ein Leistungsminimum, als auch ein Leistungsmaximum und sachliche Leistungsanforderungen auf. Die (oft auch medizinisch umstrittene) Ausfüllung dieser unbestimmten Rechtsbegriffe prägt die Mehrzahl der sozialgerichtlichen Rechtsstreitigkeiten im Leistungsrecht, die im Spannungsfeld vom Wunsch des Versicherten nach der optimalen medizinischen Versorgung und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgetragen werden. § 12 Abs. 2 SGB V stellt die Grundnorm für die speziellen Festbetragsregelungen der folgenden Abschnitte dar. Diese Vorschrift schränkt den dem Versicherten eigentlich zustehenden minimalen Leistungsumfang unter Umständen ein. § 12 Abs. 3 SGB V ist eine Norm des Aufsichtsrechts. Sie dient nicht etwa als neben den §§ 823 ff., 839 BGB stehende Anspruchsgrundlage für die Inanspruchnahme eines Vorstandsmitglieds, sondern verpflichtet die Aufsichtsbehörde, entgegen dem sonst im Aufsichtsrecht geltenden Opportunitätsprinzip, den Verwaltungsrat zu einem Einschreiten zu veranlassen.
In § 12 Abs. 1 SGB V spiegeln sich die gegensätzlichen Interessen des individuellen Versicherten und der Solidargemeinschaft der Beitragszahler wieder. Der Versicherte kann seine Rechtsposition aus dem Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit