El psicólogo Seth J. Gillihan es profesor clínico auxiliar de Psicología en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Pensilvania. Ha colaborado en varios libros y ha escrito más de cuarenta artículos sobre el funcionamiento y la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para tratar la ansiedad y la depresión, y sobre el uso de las imágenes cerebrales para estudiar trastornos psiquiátricos. Es autor de Retrain Your Brain: Cognitive Behavioral Therapy in 7 Weeks [Vuelve a entrenar tu cerebro: terapia cognitivo-conductual en 7 semanas], un manual para gestionar la depresión y la ansiedad, y coautor con Janet Singer de Overcoming OCD: A Journey to Recovery [Superar el TOC: un viaje hacia la recuperación]. El doctor Gillihan realiza su trabajo clínico en Haverford (Pensilvania), donde ejerce como especialista en TCC y en intervenciones basadas en mindfulness para la ansiedad, la depresión y trastornos relacionados. Vive a las afueras de Filadelfia con su esposa y sus tres hijos. Puedes obtener más información sobre él y encontrar más recursos en su sitio web: sethgillihan.com.
GUÍA RÁPIDA PARA EMPEZAR
¿Es este libro para ti? Lee las afirmaciones que vienen a continuación y marca el recuadro correspondiente, si esa afirmación describe cómo te sientes a menudo.
❑ Tengo terror al próximo ataque de ansiedad.
❑ Tengo dificultades para dormir.
❑ Me preocupo innecesariamente por muchas cosas.
❑ Me siento tenso y ansioso y me cuesta relajarme.
❑ Algunos objetos o situaciones me aterran.
❑ Evito algunas cosas que necesito hacer porque me producen ansiedad.
❑ En algunas situaciones sociales me siento extremadamente nervioso o si puedo las evito.
❑ Mis respuestas iracundas parecen desproporcionadas con relación a la situación.
❑ No entiendo por qué siento tanta rabia.
❑ Mi ira me ha creado problemas en las relaciones.
❑ No logro sentir interés por las cosas con las que solía disfrutar.
❑ Siento que no tengo nada que esperar, no me apetece nada.
❑ Tengo que luchar para concentrarme y tomar decisiones.
❑ No me gusto a mí mismo.
❑ Me cuesta encontrar la energía y la motivación que necesito.
Si has marcado varios de los recuadros, este libro puede ayudarte. Sigue leyendo para aprender sobre la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) y sobre cómo puedes participar en el proceso terapéutico que tienes en tus manos.
Para Marcia, con amor y gratitud,
por compartir esta vida conmigo.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un potente tratamiento psicológico que tiene sus raíces en una teoría integral, coherente, de las emociones y de los comportamientos relacionados con esas emociones. La teoría puede guiar el descubrimiento de las fuentes de las dificultades emocionales de cada persona. Igualmente importantes son las herramientas de la TCC derivadas de la teoría que sus practicantes han desarrollado durante los últimos cuarenta años. Esta gran variedad de técnicas permite que los terapeutas adapten sus intervenciones a las necesidades y preferencias específicas de cada paciente. ¿Hasta qué punto puede transmitirse en formato de libro el poder de la TCC? Parece complicado porque, en principio, la TCC requiere un terapeuta hábil que ayude al paciente a identificar sus patrones singulares, y seleccionar y adaptar las herramientas adecuadas? Aquí entra en juego el doctor Seth Gillihan, quien en un lenguaje claro y sencillo, pero al mismo tiempo cuidado, es capaz de conectar con cualquier lector que quiera comprender cuáles son las barreras que lo separan de una buena salud mental, y hacerles frente. La voz serena y segura que hay detrás de este libro es una que conozco muy bien. En 2005, Seth se convirtió en el estudiante de doctorado número cincuenta de la Universidad de Pensilvania, a quien enseñé y supervisé en un curso práctico de un año de duración sobre la TCC. Durante los últimos treinta y cinco años he tenido el privilegio de enseñar los principios y la práctica de esta terapia a algunos de los jóvenes profesionales más impresionantes y motivados que uno podría esperar encontrar. El nivel de su talento y su conocimiento, junto a su afán de aprender, sigue sorprendiéndome. Pero Seth dejó una huella duradera en mí, a causa de su sabiduría y su capacidad para conectar con los individuos de todos los orígenes y condiciones. Tiene una capacidad inigualable para transmitir lo mejor de lo que he aprendido de mis propios mentores, los doctores Steven Hollon y Aaron T. Beck, y ha añadido hallazgos propios extremadamente útiles.
Supe del don de Seth como profesional al ver las grabaciones en vídeo de sus sesiones de terapia, al leer sus historias clínicas y al escuchar sus cristalinas descripciones de los éxitos –y las dificultades– que él y sus pacientes experimentaban al trabajar juntos. Ahora veo al mismo Seth Gillihan, con una experiencia mucho mayor, que ha elevado a otro nivel su proyecto, escribiendo Retrain Your Brain: Cognitive Behavioral Therapy in 7 Weeks [Vuelve a entrenar tu cerebro: terapia cognitivo-conductual en 7 semanas], un libro excelente. Es también coautor de una guía práctica y sensible dirigida a quienes padecen un trastorno obsesivo-compulsivo y a sus familias.
Su obra más reciente es de lectura agradable, lo cual no es un logro menor dada la seriedad del asunto y el tratamiento honesto y realista de los problemas que aborda. El libro consigue abarcar un campo muy amplio, en detalle, y aun así sigue siendo «sencillo», como su título sugiere. Muestra todavía con mayor claridad los puntos fuertes de Seth, entre ellos su capacidad incomparable de organizar y estructurar el material, lo cual facilita la captación y la retención de las muchas perlas que se encuentran en sus páginas. Característico y único de este libro es el ritmo que se establece desde el principio y recorre cada capítulo, explicando cómo abordar el pensamiento inútil, cómo utilizar distintos comportamientos para modificar patrones problemáticos y, finalmente, cómo atender las cosas importantes de nuestra vida y ser conscientes de ellas. Quedé tan impresionado por este ritmo que ahora lo incluyo en mi propia enseñanza: piensa, actúa, sé. ¿Podría haber algo más simple? Y sin embargo las ideas que estas palabras reflejan son lo suficientemente ricas y potentes como para producir cambios positivos en las vidas de pacientes en terapia. Y pueden hacer lo mismo para los lectores de este libro.
Aunque un lector no tenga dificultades en todas las áreas que se cubren (tristeza, preocupación, miedo, ira, procrastinación, autocrítica), recomiendo ardientemente las secciones sobre tres temas en particular: procrastinación, ira y conductas seguras. ¡Las aportaciones de Seth en relación a esos patrones, a menudo desconcertantes, pero muy comunes, son realmente interesantes! Como mínimo, sus caracterizaciones de estos patrones pueden ayudar al lector a comprender un poco mejor cómo dichos patrones lo llevan a chocar con sus amigos, sus colegas o sus familiares. La mayoría de nosotros postergamos las cosas, pero no comprendemos ni los orígenes ni los procesos que hay detrás de ello. La ira, con sus distintas versiones inadecuadas o excesivas, muy frecuentes, puede entenderse. Esto constituye la mitad de la batalla que libramos para mantener la rabia bajo control o para ayudar a nuestra pareja cuando es presa de ella. Finalmente, las conductas seguras permiten que quienes tienen miedos poco realistas o conductas compulsivas rompan con ellos y disfruten lo que la vida les ofrece. Leer el análisis que Seth hace de estos patrones es revelador e interesante. Este es un buen ejemplo, bien explicado, del progreso realizado por los psicólogos en nuestra comprensión de «lo que motiva a la gente».
Algunos lectores se dirigirán a este libro para refrescar los principios y las prácticas de la TCC que conocieron en su terapia personal o de cualquier otro modo. Para otros será la primera aproximación y hallarán todo lo que necesitan para liberarse de la angustia emocional innecesaria e improductiva y ponerse en camino hacia una vida mejor. Este libro puede servir también como un primer paso, muy necesario, para aquellos que tienen problemas más graves, que han pensado si tomar medicación antidepresiva o ansiolítica o que la han probado y no les ha resultado útil, así como para quienes no han podido encontrar un terapeuta con el que estén dispuestos a trabajar. Muchas de esas personas encontrarán todo lo que necesitan en estas páginas. También habrá otros que comenzarán a conocer las causas y los remedios de las dificultades emocionales que los han tenido retenidos y les ha evitado disfrutar la vida, y esto los motivará a buscar guía o ayuda profesional adecuada. Podrán llevar consigo lo que han aprendido de Seth y de la realización de los ejercicios de este libro a la terapia individual o grupal si ese es el paso siguiente.
Permítaseme terminar reflexionando sobre la suerte que tuve por la oportunidad de contribuir al desarrollo de Seth como psicólogo. Ahora la suerte es tuya al haber encontrado esta guía verdaderamente útil y (lo diré otra vez) realmente interesante de los problemas emocionales y los modos efectivos de superarlos. Te animo a aprovechar esta suerte y ponerte en camino hacia un mejor vivir.
ROBERT J. DERUBEIS,
catedrático de Ciencias Sociales en la Samuel H. Preston
y profesor de la Facultad de Psicología de las Artes y las Ciencias,
Universidad de Pensilvania
En algún momento, todos nosotros nos encontramos en las garras de emociones avasalladoras. Puede ser un sentimiento de terror angustioso, una depresión que elimina el color de nuestra vida, un pánico que nos golpea en los momentos más inoportunos, una rabia frecuente y excesiva u otras experiencias que atenazan nuestra mente y nuestro corazón. Cuando perdemos el equilibrio emocional, necesitamos buscar y probar modos de recuperarlo y hallar alivio lo más rápidamente posible.
En los comienzos de mi formación clínica, aprendí que la evidencia es especialmente contundente respecto a la efectividad de ciertos tratamientos, es el caso de la terapia cognitivo-conductual (TCC). Mi primer supervisor en terapia me animó a seguir especializándome en la TCC, lo cual me llevó a la Universidad de Pensilvania, que cuenta con una rica historia en tratamientos cognitivos y conductuales. A medida que fui centrándome en el tratamiento de la depresión durante mi curso de doctorado, vi cómo la depresión inclina nuestro pensamiento hacia direcciones perjudiciales y cómo la TCC puede entrenar nuestra mente para que nuestros pensamientos trabajen a nuestro favor. Aprendí también que desarrollar actividades más gratificantes en nuestra vida podía tener poderosos efectos antidepresivos.
Cuando terminé mi doctorado, me hacía mucha ilusión tener un puesto como profesor en el Centro para el Tratamiento y el Estudio de la Ansiedad, en la universidad, donde se han desarrollado muchos de los mejores tratamientos para dicho trastorno. Durante los cuatro años que pasé allí, adquirí una intensa experiencia en tratar la ansiedad debilitante, el trastorno obsesivo-compulsivo y los traumas. Vi cambiar cientos de vidas a través de los programas de tratamiento que ayudaban a hacer frente a los miedos. Allí aprendí que centrar nuestra atención en el presente con apertura y curiosidad es un modo potente de romper el sometimiento a la ansiedad y la depresión. El enfoque basado en mindfulness ha logrado suficiente apoyo científico para garantizar su estatus de «tercera ola» de la TCC, junto a las técnicas cognitivas y conductuales.
Durante las dos décadas pasadas como estudiante, investigador, terapeuta y supervisor, dos cosas han destacado para mí relacionadas con los tratamientos efectivos. Número uno, son simples: haz actividades con las que disfrutes. Ten pensamientos útiles. Haz frente a tus miedos. Intenta permanecer en el presente. Cuídate. Ninguno de estos enfoques es sorprendente ni complicado. Me he esforzado por captar esa simplicidad en los capítulos que siguen. Cuando estamos luchando, generalmente no tenemos tiempo, ganas o energía de enfrentarnos página tras página con los descubrimientos de la investigación ni de estudiar un tratado de los matices esotéricos del campo. Necesitamos opciones directas que podamos utilizar inmediatamente.
Número dos, no son fáciles. He visto que a pesar de la simplicidad de estos tratamientos efectivos, todavía exigen trabajo. Cuando se está deprimido y desmotivado, es difícil hacer más que aquello que nos gusta, cuando se está luchando contra el pánico, resulta complicado hacer frente a los miedos, y no es fácil entrenar una mente hiperactiva para que descanse en el momento. Es ahí donde se encuentra el poder de la TCC: en proporcionar no solo un objetivo hacia el que trabajar, sino también técnicas manejables y un plan sistemático para que puedas llegar a tu objetivo.
En mi libro anterior, Retrain Your Brain [Vuelve a entrenar tu cerebro], proporciono un plan estructurado en siete semanas para gestionar la ansiedad y la depresión en forma de cuaderno de trabajo. Verás que este libro es parecido en cuanto a su enfoque simplificado cuando presente las partes más esenciales de los tratamientos. Pero en contraste con Retrain Your Brain, este está diseñado para quienes quizás no necesiten rellenar todo un cuaderno de trabajo. En lugar de eso, ofrece una colección de técnicas científicamente contrastadas que son rápidas y muy asequibles y que pueden utilizarse como se necesite para gestionar diversas luchas internas.
He pensado este libro para que sea útil para aquellos que nunca han oído hablar de la TCC, para quienes están trabajando actualmente con un terapeuta y para quienes han utilizado la técnica en el pasado y desean un recurso al que acudir para repasar periódicamente sus ideas. Sea cual sea tu conocimiento previo de la TCC, espero que regreses a este libro tantas veces como sea necesario. Todos necesitamos recordatorios de lo que nos hace sentirnos bien. Quiero decir todos. Quiero asegurarte que no escribo este libro desde una torre de marfil, rodeado de teorías abstractas. Como todo el mundo, estoy involucrado en las alegrías y las dificultades de estar vivo. Estoy contento de proporcionarte una guía que realmente simplifique la comprensión de la TCC. Espero que este libro te sea útil para que nada se interponga en el camino de vivir la vida que amas.
CAPÍTULO 1
La terapia cognitivo-conductual ha surgido en décadas recientes como el enfoque que ha demostrado una mayor eficacia en el tratamiento de un amplio espectro de trastornos psicológicos. En este capítulo, exploraremos qué es la TCC, cómo se desarrolló y qué es lo que hace que sea tan efectiva. También tendremos en cuenta cómo puede ayudar en temas específicos como la depresión y la ansiedad.
La terapia cognitivo-conductual es una forma de psicoterapia centrada en las soluciones, diseñada para reducir los síntomas y aumentar el bienestar lo más rápidamente posible. Como su nombre sugiere, incluye un componente cognitivo, que se centra en cambiar los patrones problemáticos de pensamiento, y un componente conductual, que ayuda a desarrollar acciones que nos resulten efectivas. Estos componentes de la TCC se desarrollaron más o menos independientemente. Echemos una ojeada a cada uno de estos enfoques antes de ver cómo se unieron.
En la primera mitad del siglo XX, el psicoanálisis era la forma más común de terapia de conversación 1 para trastornos psicológicos. El enfoque se basaba en la teoría de la mente de Sigmund Freud y a menudo implicaba encontrarse regularmente con un terapeuta durante varios años y explorar la propia niñez y la educación recibida.
Si bien muchas personas se beneficiaron del psicoanálisis y tratamientos similares, otros especialistas en el comportamiento humano comenzaron a buscar modos de proporcionar alivio más rápidamente. Se inspiraron en descubrimientos recientes acerca de cómo los animales (incluidos los humanos) aprenden, y comenzaron a aplicar estos principios para tratar trastornos como la ansiedad y la depresión.
Estos esfuerzos llevaron al desarrollo de la terapia del comportamiento (o terapia conductual) por individuos como el psiquiatra Joseph Wolpe y el psicólogo Arnold Lazarus. Wolpe y otros hallaron que cambios sencillos y directos en el propio comportamiento podían proporcionar alivio. Por ejemplo, las personas con fobias podrían superar sus temores enfrentándose gradualmente a lo que les aterraba. Gracias a estos desarrollos, no tenían ya que pasar años en un diván excavando en los sucesos de la infancia: unas cuantas sesiones de trabajo específico podían proporcionar una mejoría duradera.
No mucho después de la aparición de las primeras terapias conductuales, otros especialistas de la salud mental propusieron una explicación diferente de los problemas psicológicos. El psiquiatra Aaron T. Beck y el psicólogo Albert Ellis propusieron la idea de que los pensamientos tienen poderosos efectos sobre nuestros sentimientos y nuestro comportamiento. De acuerdo con eso, afirmaron que nuestro sufrimiento procede de nuestros pensamientos. Por ejemplo, se creía que la depresión estaba motivada por creencias excesivamente negativas sobre uno mismo y sobre el mundo (por ejemplo, «soy un fracaso»). Según Beck y otros que también desarrollaron la terapia cognitiva, lo primero que tiene que hacer el tratamiento es identificar los pensamientos negativos que nos hacen daño y luego trabajar para sustituirlos por otros que sean más adecuados y útiles. Con la práctica, se podrían desarrollar modos de pensar que promoviesen sentimientos y comportamientos positivos.
Aunque la terapia conductual y la terapia cognitiva se desarrollaron más o menos independientemente, en la práctica son complementarias. Ciertamente, poco después de su desarrollo, las dos corrientes se integraron en la TCC. Incluso Aaron T. Beck, el padre de la terapia cognitiva, rebautizó su famoso enfoque terapéutico «terapia cognitivo-conductual» en consonancia con su inclusión de técnicas conductuales en lo que anteriormente denominaba terapia cognitiva. Esta integración supone una buena noticia para quienes necesitan tratamiento, ya que ahora pueden recibir uno más completo.
Combinar estas terapias también nos ayuda a ver cómo nuestros pensamientos, nuestros sentimientos y nuestras conductas están íntimamente relacionados (ver la figura anterior). Por ejemplo, cuando sentimos mucha ansiedad, tendemos a tener pensamientos relacionados con el peligro, y estos pensamientos aumentarán nuestra ansiedad. A su vez, estos pensamientos y sentimientos harán crecer la probabilidad de que evitemos lo que tememos, lo cual reforzará nuestra ansiedad. Una vez que entendemos estas relaciones, es más fácil hallar modos de sentirnos mejor.
En los años setenta del siglo XX, Jon Kabat-Zinn, formado como biólogo molecular, comenzó a experimentar un nuevo programa denominado reducción del estrés basado en mindfulness (o atención plena). Inspirado en prácticas que han existido desde hace miles de años, el mindfulness se basa en la idea de que podemos aliviar el sufrimiento centrando nuestra atención en el momento presente, en lugar de dar vueltas sobre el pasado o preocuparnos por el futuro. La atención plena incluye también una deliberada apertura a nuestra realidad.
Kabat-Zinn y sus colegas hallaron que el nuevo programa era muy efectivo para reducir la ansiedad entre quienes sufren dolor crónico. Desde ese momento, los tratamientos basados en mindfulness se han desarrollado y han sido verificados para trastornos como la depresión, el insomnio y la ansiedad.
Igual que las terapias cognitivas y las conductuales se unieron, también la terapia basada en mindfulness se ha integrado en algunos de los programas de la TCC. Por ejemplo, el psicólogo Zindel Segal y sus colegas hallaron que integrar el entrenamiento mindfulness en la terapia cognitiva reducía la recaída en la depresión una vez que la terapia había terminado. Los tratamientos basados en mindfulness forman parte de lo que ahora se llama la «tercera ola» de la TCC; han cosechado una gran cantidad de apoyo a partir de las pruebas clínicas, razón por la que he incluido dichas técnicas en este libro.
Antes de que empieces tu viaje por la TCC, echemos una ojeada a algunos de sus principios básicos. Estos te servirán de guía en el camino hacia la práctica efectiva.
La TCC enfatiza la colaboración y la participación activa. La TCC funciona mejor cuando se adopta un papel activo para definir los objetivos del tratamiento y decidir cómo avanzar hacia ellos. La práctica de la terapia, dirigida por un terapeuta o por un recurso como este, aporta los conocimientos acerca de los principios y las técnicas generales, pero exige colaboración para adaptar esos componentes a tus necesidades específicas.
La TCC está dirigida por objetivos y se concentra en problemas específicos. Una parte crucial del trabajo en la TCC es definir el problema, lo que hace que este sea más manejable. Definir objetivos claros que sean importantes para ti es un paso estrechamente relacionado con el tratamiento. Estos objetivos centrarán tu energía y estimularán tus esfuerzos a medida que trabajemos para lograrlos.
La TCC está enraizada en el aquí y el ahora. Mientras que algunas terapias se concentran sobre todo en los sucesos de la infancia, la TCC se centra en cómo los propios pensamientos y las propias acciones en el presente pueden ser parte de las luchas constantes y cómo cambiar esos patrones puede ser útil. Aunque la TCC considera importantes las experiencias de los primeros años de la vida, su énfasis en el presente la convierte en un tratamiento capaz de empoderarte, al centrarse en factores que puedes controlar.
La TCC pretende enseñarte cómo ser tu propio terapeuta. Con esta terapia aprenderás unas cuantas habilidades básicas que te ayudarán a manejar los asuntos que te llevaron a ella. Con la práctica, puedes aplicar estas técnicas por ti mismo, incluso cuando surjan dificultades nuevas. La TCC es un tipo de tratamiento al estilo «enseña a una persona a pescar» y sigue estando contigo una vez que la terapia ha terminado.
La TCC enfatiza la prevención de la recaída. Aprender cómo continuar estando bien forma parte integral de la TCC. Al comprender los factores que contribuyen a tu ansiedad, depresión u otros problemas, podemos estar atentos a los signos que indican una posible recaída. Por ejemplo, una mujer que se recupera de la depresión puede ser consciente de una tendencia a retirarse de las actividades que le hacen sentirse bien. Esto constituye la razón de que los índices de recaída en la depresión y la ansiedad sean menores con la TCC que con la medicación. Es fundamental que se sigan practicando los nuevos hábitos de la TCC, del mismo modo que alguien que ha aprendido a tocar un instrumento musical necesitará seguir practicando y tocando para mantenerse preparado.
La TCC es un proceso limitado en el tiempo. La TCC logra su objetivo de proporcionar alivio en un período de tiempo relativamente breve. Por ejemplo, un programa de tratamiento típico para la depresión consta de unas dieciséis sesiones; las fobias, como el miedo a los perros, pueden tratarse de manera efectiva en una única sesión de entre dos y cuatro horas. Los programas de tratamiento más breves pueden también ser motivadores, debido a la sensación de que los objetivos pueden alcanzarse a corto plazo.
La TCC es estructurada. Los elementos del tratamiento en la TCC se presentan en un orden predecible, de manera que las sesiones posteriores se basan en las anteriores. Cada sesión sigue una rutina coherente, comenzando con una revisión de cómo ha ido la práctica entre las sesiones para después cubrir el material del día y, finalmente, planificar cómo aplicar ese material en la propia vida durante los días siguientes. Este enfoque organizado constituye una buena parte de lo que hace que la TCC sea una forma de terapia eficiente.
La TCC te ayuda a hacer frente a los pensamientos automáticos negativos. En el corazón de la TCC se halla el reconocimiento de que nuestros pensamientos a menudo nos llevan por mal camino. Tendemos a los pensamientos automáticos negativos, que, como su nombre sugiere, se presentan espontáneamente. La TCC te ayuda a aprender a identificar estos pensamientos automáticos negativos y responder a ellos. Por ejemplo, la persona que deja pasar una promoción podría tener el pensamiento automático negativo «nunca aprovecho una oportunidad». En la TCC, lo primero que aprendemos es a reconocer lo que nuestras mentes nos están diciendo, ya que los pensamientos automáticos negativos pueden aparecer sin que nos percatemos de ello conscientemente. A continuación examinamos la exactitud de los pensamientos. Con la práctica, podemos desarrollar modos más útiles de pensamiento.
La TCC implica una variedad de técnicas. Un impresionante conjunto de técnicas entran en juego en la TCC, desde la relajación hasta la reestructuración cognitiva, pasando por la activación conductual, la exposición y la meditación. Parte del trabajo consiste en descubrir qué técnicas son más útiles para una persona concreta. Hallarás muchas de esas herramientas en los capítulos que siguen y descubrirás cuáles te proporcionan un mayor beneficio. Me gusta organizar las técnicas de la TCC bajo tres encabezamientos: «piensa» (cognitivo), «actúa» (conductual) y «sé» (mindfulness). En este libro, a menudo me refiero a estas tres etiquetas.