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Interaktionsprozesse zwischen Bewohnerinnen1 mit einer demenziellen Erkrankung2 und Pflegenden in stationären Langzeitpflegeeinrichtungen3, die das Person-Sein der Kranken stärken und fördern, bedingen eine personzentrierte Pflege. Für diese spezifische Pflege werden von Pflegenden zukünftig hohe interaktive Fähigkeiten, Kreativität und Empathie verlangt. Die Pflegebereiche von stationären Einrichtungen der Altenhilfe werden inzwischen vorwiegend durch demenziell erkrankte Menschen geprägt (vgl. Füsgen 2004, S. 36). Nach Erhebungen der Berliner Altersstudie sind 71,1 % aller Personen mit Demenz in Pflegeheimen untergebracht (vgl. Mayer/Baltes 1999). Für diese Personengruppe wird die intramurale Pflege im weiteren Krankheitsverlauf zu 80 % unumgänglich, weil aufgrund gesundheitlicher Belastungen der pflegenden Angehörigen die häusliche Versorgung nicht mehr aufrecht gehalten werden kann (vgl. Bickel 1996; Hirsch/Kastner 2004). Die Praxis der Demenzpflege gestaltet sich derzeitig als eine Angelegenheit des Sich-Kümmerns, vorwiegend um körperliche Bedürfnisse. Eine neue Demenzpflegekultur, die u. a. aus Interaktionsprozessen zur Förderung des Person-Seins entwickelt werden sollte, brächte dieser Klientel entscheidende Vorteile. So wäre es den Pflegenden kaum mehr möglich, die psychische Vernachlässigung von Bewohnerinnen zu rechtfertigen. Das folgende Zitat von Frau S. bei der morgendlichen Körperpflege verdeutlicht die Notwendigkeit einer solchen Demenzpflegekultur:

Kann eine Bewohnerin mit Demenz ihre eigenen Bedürfnisse nicht mehr erfüllen, so wird Pflege4 notwendig. Diese Pflege besteht darin, erkrankten Bewohnerinnen in einer Langzeitpflegeeinrichtung bei der Erfüllung ihrer Bedürfnisse zu helfen, damit sie Wohlbefinden und eine Maximierung der Lebensqualität erfahren können. Der personzentrierte Ansatz nach Kitwood eignet sich gut, um das relative Wohlbefinden und die Lebensqualität der Klientel zu verbessern und beachtet, dass Pflegende nicht als die letztendlichen Entscheidungsträger fungieren. Der niedrige Demenzpflegeindex in deutschen Pflegeheimen5 ist möglicherweise nicht primär ein Ergebnis struktureller Unzulänglichkeiten, sondern begrenzter interaktiver Fähigkeiten des examinierten Pflegepersonals. Es kann davon ausgegangen werden, dass die praktische Pflegeausbildung nicht ausreicht, um eine personzentrierte Pflege umzusetzen. Auszubildende werden bereits vom ersten Praxiseinsatz an real mit der Pflege von demenziell erkrankten älteren Menschen konfrontiert. Bei der praktischen Altenpflegeausbildung wird vermutlich zurzeit versäumt, den Interaktionsprozess bei Personen mit Demenz verstärkt in den Mittelpunkt zu stellen. Aus diesem Grunde können beruflich Pflegende sich den täglichen Anforderungen dieser anspruchsvollen Pflege nicht ausreichend stellen und zu einer neuen Demenzpflegekultur beitragen.

Um die Bedingungen einer personzentrierten Pflege zu klären, sollen folgende Fragen in diesem Buch beantwortet werden:

Damit fachdidaktische Perspektiven für die praktische Pflegeausbildung, ausgehend von einem Ist-Zustand, für die Dementenpflege abgeleitet werden können, ist dieses Buch wie folgt aufgebaut:

Teil I gibt einen Überblick über theoretische allgemeine Aspekte zur Pflege als Interaktion und zeigt Interaktionen auf Grundlage des personzentrierten Ansatzes nach Kitwood auf, die dazu beitragen, das Person-Sein bei Demenzkranken zu erhalten und zu fördern. Die wichtigsten Faktoren, die Interaktionen beeinflussen und den Prozess empfindsam beeinträchtigen können, werden auf neurologischer, lebensweltlicher, personeller und institutioneller Ebene betrachtet. Im Anschluss wird herausforderndes Verhalten von demenziell erkrankten Menschen in den Kontext von Interaktionsstörungen gestellt. Der Schlussteil des Kapitels gibt einen Überblick über qualitative Forschungen zum Thema. Forschungsarbeiten zu Interaktionen zwischen Pflegenden und demenziell erkrankten Menschen kommen überwiegend aus Schweden. Hier sind besonders die Autoren Kihlgren, Norberg, Edberg, Sandgren und Hallberg zu nennen. Eine klassische Kontakt- und Interaktionsstudie von Altschul (Universitätsklinik Edinburgh) aus den 60er Jahren des 20. Jahrhunderts hat Schröck 2003 aufgegriffen und deren Relevanz für die psychiatrische bzw. gerontopsychiatrische Pflege aufgezeigt. Drei deutsche Studien neueren Datums von Schilder, Arens und Renneke werden vorgestellt.

In der Beobachtungsstudie, die im Teil II erläutert wird, werden die Interaktionsmuster von Pflegenden bei der Körperpflege und dadurch bedingte Reaktionen von Personen mit Demenz untersucht. Dabei sollen Interaktionsmuster auf Grundlage des personzentrierten Ansatzes nach Kitwood analysiert werden, die eine Erhaltung und Stärkung des Person-Seins bei der Körperpflege erwirken und Reaktionen der Bewohnerinnen auf eine personuntergrabende Pflege die letztendlich das Person-Sein gefährden. Es bleibt anzumerken, dass es aufgrund der Komplexität nicht möglich gewesen ist, alle Aspekte von Interaktionen aus dem Datenmaterial der Beobachtungen aufzunehmen.

In Teil III werden die Ergebnisse der Beobachtungsstudie für die Erstellung einer fachdidaktischen Konzeption in der praktischen Pflegeausbildung entfaltet. In der Konzeptentwicklung, u. a. auf Grundlage des fachdidaktischen Modells nach Holoch, soll versucht werden, Auszubildende durch Beobachtung, Wahrnehmung, Interpretation und Reflexion im klinischen Unterricht zu befähigen, eine personzentrierte Interaktion, z. B. bei Durchführung der Körperpflege, anwenden und analysieren zu können. Auszubildende müssen auf die anspruchsvollen Interaktionen bei Personen mit Demenz in der stationären Langzeitpflege vorbereitet werden, damit sie zum Wohlbefinden dieser erkrankten Menschen beitragen können und Berufszufriedenheit erfahren.

Im Ausblick werden fachdidaktische Erkenntnisse in einem Kontext einer innovativen praktischen Pflegeausbildung gestellt.

Begriffe aus der (geronto-)psychiatrischen Pflege sind in einem Glossar im Anhang definiert. Für das Thema weitere bedeutsame Begriffsdefinitionen u. a. aus angrenzenden Bezugswissenschaften werden im Text oder in Fußnoten erläutert.

1 Da die Mehrzahl der betroffenen Personen mit Demenz in stationären Altenhilfeeinrichtungen Frauen sind, wird hier die Bezeichnung „Bewohnerin“ und „Pflegende“ aufgenommen; die männliche Bezeichnung ist aber stets mit eingeschlossen.

2 Die häufigste Form einer organischen Demenz ist nach epidemiologischen und klinischen Untersuchungen die Alzheimer Demenz mit einem Anteil von ca. zwei Dritteln an allen Demenzerkrankungen, was einer Krankenanzahl von ca. 650.000 in Deutschland entspricht (vgl. Hülshoff 2000; Bickel 2001). In diesem Buch wird ausschließlich der Begriff Demenz verwendet; damit sollen verschiedene Demenzformen mit eingeschlossen sein. Der pflegerische Umgang mit den Erkrankten richtet sich nach dem Individuum; pflegerische Grundsätze sind bei allen Demenzformen gleich zu berücksichtigen.

3 Pflegeheime stehen am Ende der Versorgungskette von alten pflegebedürftigen Menschen. Gröning bezeichnet sie als „einen Container, der all jenes auffängt, was durch die Versorgungslücken fällt, (...), sie sind ein Container für den Altersstrukturwandel insbesondere in Bezug auf die Singularisierung alter Menschen“ (Grönig 2000, S. 85). Auf die Versorgung von Personen mit Demenz sind etliche Heime konzeptionell noch nicht ausreichend ausgerichtet.

4 In der Arbeit wird auf den Begriff „Betreuung“ verzichtet, da pflegerische Handlungen, insbesondere in der direkten Pflege, stets personenbezogene Handlungen sind und der Begriff der Pflege ohne psychosoziale Aspekte unvollständig ist.

5 Ein sehr guter Demenzpflegeindex der stationären Altenpflege liegt bei 75–100; in Deutschland beträgt er zurzeit 10–30. (Dementia Care Mapping Personzentrierte Pflege & Abbildungen der Demenzpflege „Basis User“, Teilnahme der Verf. am Seminar vom 06. bis 08. April 2001, Meinwerkinstitut in Paderborn, Leitung C. Müller-Hergl)

13 Glossar

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Abwehrhaltung, taktile	Es handelt sich um die Tendenz, negativ und gefühlsbetont auf Berührungsreize zu reagieren. Die Reize werden in der Regel als Bedrohung interpretiert und der Betroffene reagiert darauf mit Abwehrbewegungen, Flucht oder verbaler Abwehr.
Adaptation	Anpassung eines Individuums an seine Umwelt durch aktive Auseinandersetzung mit ihr
Affektlabilität	krankhafte Beeinflussbarkeit der Gefühle mit raschem Stimmungswechsel z. B. bei demenziellen Erkrankungen
agitiert	erregt, unruhig
Agnosie	Unfähigkeit, zu erkennen und zu verstehen, was mit den intakten Sinnesorganen aufgenommen wird
Apathie	Antriebsarmut, Teilnahmslosigkeit gegen äußere Eindrücke
Aphasie	zentrale Störung der Sprache, Störung der Wortfindung und des Sprachverständnisses (in Bezug auf Demenz)
Apraxie	weitgehender Verlust der Handlungsfähigkeit, d. h. Bewegungen zu planen und in einem zeitlich geordneten Bewegungsablauf ausführen zu können, z. B. das Waschen des Gesichts, An- und Ausziehen fällt den Betroffenen schwer. Die Planungsfähigkeit wird kortikal gesteuert und wird bei einem demenziellen Prozess beeinträchtigt.
Barthel-Index	Test zur Erfassung der Selbstständigkeit in den Lebensaktivitäten
Bewegungsanbahnung	Modell der geführten Bewegung nach Affolter (1987). Der Schwerpunkt liegt in der Vermittlung angemessener Spürinformation, um den Alltag besser verstehen und bewältigen zu können. Der Arm des alten Menschen wird, z. B. bei der Körperwäsche, je nach seiner Verständigungsstufe durch Berührungsimpulse und/oder durch nonverbale Signale geführt.
Coping	Bewältigungsstrategie; eine aktive bewusste Auseinandersetzung mit einer Belastung und deren Bewältigung
Degenerationsverläufe	soziales Unbeteiligtsein
Demenz	erworbene Hirnleistungsschwäche mit kognitiven Störungen der Wahrnehmung, des Gedächtnisses, des Denkens, der Orientierung, Konfabulation, Apraxie
Deprivation	Beraubung von Sinneseindrücken
Desorientiertheit	verwirrt, nicht orientiert
Dyskinesie	Bewegungsstörung, kann durch Neuroleptika ausgelöst werden
Dyspraxie	mangelhaft ausgebildete Fähigkeit, eine motorische Tätigkeit zu planen und diese in einer zeitlich geordneten Reihenfolge von koordinierten Bewegungen auszuführen
Echolalie	reflektorisches Wiederholen von Worten und Satzteilen
Erinnerungsobjekte	Puppe, Teddybär, Handtasche, Geldbörse, Fotos u. a. Gegenstände, stellen einen Ersatz für primäre Bezugspersonen dar; diese können Sicherheit und Wohlbefinden bei Personen mit Demenz fördern
Ethologie	Wissenschaft vom Verhalten des Menschen, Verhaltensforschung
existenziell	auf das unmittelbare und wesenhafte Dasein bezogen
ICD	International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
Indifferenz	Gleichgültigkeit
Infantilisierung	Umgang mit alten Menschen auf der kindlichen Stufe
integrative Betreuungsform	lat.: integrare, wiederherstellen, ergänzen, hier: gerontopsychiatrisch veränderte Menschen werden zusammen mit geistig gesunden alten Menschen in einer Wohngruppe betreut
Kognition	Sammelbezeichnung für Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Erkennen, Denken, Vorstellen und Erinnern
Konfabulation	Erzählung meist erfundener Einfälle ohne Bezug zur jeweiligen Situation oder Frage, durch die Gedächtnislücken überspielt werden
luzide Momente	klare, verständliche Momente, die eine Person mit Demenz durch eine förderliche Beziehungsarbeit erleben kann
mental	geistig, gedanklich
Mini-mental-Status-Test	Screening-Instrument zur Feststellung von kognitiven Leistungen, der zeitlichen und räumlichen Orientierung, der Gedächtnisfunktion
moderate Demenz	mittelschwere Demenz
Myelinisierung	bei der Myelinisierung bilden sich Markscheiden um die Nervenfasern. Durch diese Markscheiden wird die Leitungsgeschwindigkeit der jeweiligen Nervenfaser erhöht.
paranoid	geistesgestört
PEG	perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie
Perseverationen	Ausdruck der mnestischen Störung: Der Patient vergisst laufend, was er schon gesagt oder getan hat und wiederholt sich dauernd
personale Detraktion	Episoden bösartiger Verhaltensweisen aus der Sozialpsychologie, bezeichnet das Vorhandensein von schlechter Pflegequalität, z. B. Personen zu entmächtigen, zu infantilisieren u. a.
Plastizität	Fähigkeit des Gehirns, sich in gewissem Maße umzustrukturieren und Ausfälle zu kompensieren
Pseudoinkontinenz	Die Inkontinenz ist bei den Kranken meist nicht „echt“, sondern die Folge davon, dass der Kranke zwar den Drang spürt, Wasser oder Stuhl zu lösen, jedoch vergessen hat, wo die Toilette ist oder wegen apraktischer Störungen nicht in der Lage ist, dorthin zu gehen oder sich zu entkleiden.
Regression	ein „sich zurück entwickeln“ auf einen bereits überwundenen, früheren Entwicklungsstand
Regressionsmuster	Ich-Regression = „Ich muss zur Arbeit“ Objekt-Regression = Fixierung auf einen Gegenstand Libido-Regression = alles in den Mund stecken, mit Kot schmieren
Repetitives Verhalten	sich ständig wiederholende Verhaltensweisen
Schlüsselreize/ Schlüsselworte	an die Sinne gerichtete gezielte Reize, die das Langzeitgedächtnis aktivieren, Erinnerungen aufschließen und folgerichtige Handlungen bei Personen mit Demenz ablaufen lassen
sundowning	zielloses Umherwandern, besonders in den Abendstunden
Tag-Nacht-Umkehr	ist kaum ein primäres Symptom der Demenz, sie tritt ein, weil die Kranken mangels Anregung tagsüber oft schlafen. Wachen sie nachts dann auf, so fehlt ihnen die Orientierung in Raum und Zeit und sie verhalten sich nicht folgerichtig.
Validation	valor (lat.): Wert, Bestätigung, Wertschätzung; über die Gefühlsebene wird ein Zugang zu der Erlebniswelt, z. B. bei Personen mit Demenz, gefunden
Wahrnehmung	interaktiver Prozess zwischen Mensch und Mitwelt, organisierten Informationssuche und Informationsentnahme aus den Informationsquellen der Mitwelt und des eigenen Körpers sowie der Verknüpfung dieser Sinnesreize mit gespeicherten Vorerfahrungen und Daten. Die Wahrnehmung kann in Bezug auf den eigenen Körper und die Mitwelt gestört sein (Wahn, Halluzinationen)
Werkzeugverlust	Die für eine Interaktion mit der Umgebung bedeutsamen Werkzeuge wie Gedächtnis, Denken und Sprache werden z. B. bei Personen mit Demenz geschädigt. Der Boden, auf dem der Mensch sein Leben lang sicher stand, geht verloren: der Betroffene kann sich nicht mehr auf sich selbst verlassen.

Einleitung

13 Glossar

14 Literatur