El libro conciso de
la punción seca
El libro conciso de
la punción seca
Manual del terapeuta para
las aplicaciones en los puntos
gatillo miofasciales
John Sharkey
Copyright de la edición original: © 2017 John Sharkey
Esta obra se ha publicado según acuerdo con North Atlantic Books
© Todos los derechos reservados.
Título original: The Concise Book of Dry Needling. A Practitioner’s Guide to Myofascial Trigger Point Applications
Autor: John Sharkey
© Fotografías: Laura Connick y Karen Cosgrave
© Ilustraciones: Amanda Williams
Traducción: Ute Fischbach Sabel
Diseño de cubierta: David Carretero
Maquetación: Juanca P. Romero
Edición: M.ª Ángeles González Moreno
© 2020, Editorial Paidotribo
www.paidotribo.com
E-mail: paidotribo@paidotribo.com
Primera edición
ISBN: 978-84-9910-757-8
ISBN EPUB: 978-84-9910-929-9
Depósito legal:
Thema: VXHA, MQS, MXH
DESCARGO DE RESPONSABILIDADES
El objetivo de este libro es proporcionar un recurso de consulta para los terapeutas adecuadamente formados que utilicen la punción seca en su práctica clínica. Es esencial tener una formación profesional que conceda una cualificación homologada en la punción seca de los puntos gatillo miofasciales.
Ni la editorial ni el autor asumen responsabilidad alguna por cualquier pérdida, lesión o daño que pudieran sufrir las personas o las propiedades como resultado de la información contenida en esta obra.
Índice
Prólogo
Prefacio
Observación especial
Introducción
PARTE I TEORÍA Y PRÁCTICA
1 Génesis del punto gatillo miofascial
Contracciones: Juntarlo todo
Hipótesis nueva
2 Estándares y directrices en la punción seca de los puntos gatillo miofasciales
Excelencia anatómica
Estándares y directrices generales: Pretratamiento
Estándares y directrices generales:
Postratamiento
Estándares y directrices generales: Durante el tratamiento
Riesgos y precauciones en la punción seca de los puntos gatillo miofasciales
Contraindicaciones para la punción seca de los puntos gatillo miofasciales
Exclusión del dolor visceral: «En caso de duda, ¡derivar al paciente!»
Antes de empezar: Directrices de los 10 puntos
Breves comentarios sobre la influencia de la dieta
Aplicación de las agujas
Consideraciones de salud y seguridad
3 Sensibilización central y control de los factores de perpetuación (o mantenimiento)
Facilitación espinal
Claves para el control de los síntomas
Inicio, agravación y factores de perpetuación
Tipos de factores de perpetuación: Guerra corta larga
Ejemplos
PARTE II CONOCER LOS RESPONSABLES
4 Músculos de la cara, de la cabeza y del cuello
Epicraneano (occipitofrontal)
Temporal
Masetero
Pterigoideo medial
Pterigoideo lateral
Platisma
Hioideos
Omohioideo
Digástrico
Largo del cuello
Largo de la cabeza
Recto de la cabeza (anterior, lateral)
Escalenos
Esternocleidomastoideo
Recto posterior de la cabeza (mayor, menor)
Oblicuo inferior de la cabeza
Oblicuo superior de la cabeza
5 Músculos del tronco y de la columna
Erector de la columna (sacroespinoso)
Esplenio de la cabeza
Esplenio del cuello
Longísimo de la cabeza
Multífido
Rotadores
Intercostales (externos, internos)
Diafragma
Oblicuo interno del abdomen
Oblicuo externo del abdomen
Transverso del abdomen
Recto del abdomen
Psoas mayor
Ilíaco
Psoas menor
Cuadrado lumbar
6 Músculos del hombro y del brazo
Trapecio
Romboides
Pectoral menor
Supraespinoso
Infraespinoso
Redondo menor
Subescapular
Redondo mayor
Serrato anterior
Elevador de la escápula
Pectoral mayor
Subclavio
Dorsal ancho
Deltoides
Bíceps braquial
Coracobraquial
Braquial
Tríceps braquial
Ancóneo
7 Músculos del antebrazo y de la mano
Pronador redondo
Flexores del antebrazo
Aductor del pulgar
Abductor largo del pulgar
Pronador cuadrado
Abductor corto del pulgar
Abductor del dedo meñique
Braquiorradial
Extensor radial corto del carpo
Extensor radial largo del carpo
Extensor de los dedos
Flexor cubital del carpo
Supinador
Oponente del pulgar
Palmar largo
8 Músculos de la cadera y del muslo
Glúteo mayor
Glúteo medio
Glúteo menor
Tensor de la fascia lata
Piriforme (y músculos asociados)
Gemelos
Obturador interno
Obturador externo
Cuadrado femoral
Aductor largo
Aductor mayor
Aductor corto
Grácil
Pectíneo
Isquiotibiales
Sartorio
Cuádriceps
9 Músculos de la pierna y del pie
Gastrocnemio
Tibial anterior
Flexor largo de los dedos
Flexor largo del dedo gordo
Extensor largo del dedo gordo
Tibial posterior
Poplíteo
Peroneo largo
Plantar
Sóleo
Abductor del dedo gordo
Aductor del dedo gordo
10 Opciones de tratamiento
y control del dolor crónico
Estiramiento y rociado: Estiramiento con terapia fría activa
Advertencia: Reacción anafiláctica
Control del dolor crónico: Tres pasos clave
Medicaciones
Observación final
Glosario
Bibliografía
Índice alfabético
Sobre el autor
Prólogo
Quisiera incluir algunas palabras del padre de los puntos gatillo miofasciales, el difunto David G. Simmons. En 2008 escribió estas palabras para mi primer libro sobre este tema; sus comentarios son notables porque son tan válidos hoy en día como lo eran en aquel entonces.
Pese a que mi carrera se ha centrado en los puntos gatillo y he animado a los profesionales de la salud a integrarlos en su metodología y práctica clínica, en todo momento he sido consciente de la importancia de incluir este conocimiento especializado en una perspectiva más general. Para alcanzar una mayor eficacia en la identificación y el tratamiento del dolor y las disfunciones musculares, es esencial conocer la estructura y la función muscular.
En su libro, John ha hecho hincapié en esta importante información. Sin embargo, lo que tenemos que investigar a continuación se debe al hecho de que los manuales de los puntos gatillo solo constituyen la mitad de la historia de los puntos gatillo miofasciales. Esto es de suma importancia. Los manuales se centran en el dolor causado por los puntos gatillo miofasciales activos; es decir, el efecto que los puntos gatillo miofasciales activos tienen en el sistema nervioso sensorial. Ahora se sabe que los puntos gatillo miofasciales pueden generar efectos igual de potentes y trastornos en el sistema nervioso motor. Esto provoca debilidad a causa de la inhibición muscular en el mismo músculo o en otros, pérdida de la coordinación y a veces espasmos reflejos en otros músculos. Estos efectos a distancia son más o menos igual de homogéneos para una determinada localización de un punto gatillo miofascial y tienen tanta variabilidad individual como los patrones de dolor referidos, pero son una historia muy diferente y en gran medida no explorada.
Por definición, el dolor miofascial clínico procede de los puntos gatillo miofasciales activos. Cabe destacar que los trastornos motores que no suelen tener síntomas álgicos correspondientes se deben con gran frecuencia a los puntos gatillo miofasciales latentes asintomáticos (sin dolor) que, hasta hace poco tiempo, solían considerarse como una pista terapéutica falsa.
Os deseo lo mejor para una carrera exitosa en este campo tan remarcable y estimulante.
David G. Simons, M.D. (1922-2010)
(Extracto del prólogo de la obra The Concise Book of Neuromuscular Therapy [2008])
Esta obra está dedicada a David G. Simons
Con cariño a las chicas de mi vida: Fidelma, Xsara y Katie
Prefacio
Este libro trata sobre el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales aplicando de manera exclusiva la técnica de punción seca, un concepto acuñado por la doctora Janet Travell en los famosos «grandes libros rojos» (Simons, Travell y Simons, 1999, págs. 154-155). Siempre que caiga en el ámbito de su ejercicio, la punción seca (en la que se utiliza una aguja de filamento fino) es la herramienta ideal para los terapeutas de cualquier disciplina que trabajen en el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales en adultos.
El libro está redactado de forma concisa, como un manual de consulta «rápida» para verificar los aspectos clave de la punción seca segura, eficaz y apropiada. El objetivo es que sea el compañero ideal para las notas de cursos y una guía de referencia perfecta para la mesa de la consulta. Se proporcionan criterios precisos y esenciales para la identificación y el posterior tratamiento de los puntos gatillo miofasciales utilizando exclusivamente una aguja fina filiforme. Para evitar las estructuras neurovasculares y otras estructuras vitales que podrían lesionarse, colapsar o causar dolor adicional, es esencial tener conocimientos fundamentados sobre la palpación, visualización y observación de las referencias anatómicas.
Describimos el origen, la etiología y la fisiopatología de los puntos gatillo miofasciales. Exponemos las indicaciones y contraindicaciones de la punción seca de los puntos gatillo miofasciales, y presentamos los estándares y las directrices. El texto se complementa con imágenes de un gran número de músculos corporales para la aplicación/inserción correcta de las agujas, así como las directrices para los músculos que se encuentran en estrecha proximidad con aquellos que se han seleccionado para su inclusión en las fotografías. Asimismo, planteamos dos hipótesis específicas referentes a los puntos gatillo miofasciales junto con los fundamentos para obtener éxito con la punción seca para que el lector los tenga en cuenta e investigue.
Este libro no trata de la acupuntura, el gran número de técnicas refinadas ni los diversos métodos de esta disciplina; solo nos centraremos en el uso de la punción seca como tratamiento exclusivo de los puntos gatillo miofasciales. La obra no puede suplir los conocimientos sobre los mecanismos neurofisiológicos del dolor local o referido, ni eximir al lector de completar un curso adecuado del estudio de la punción seca. Este tipo de cursos deben ser impartidos por un profesional titulado y competente que sea consciente de su responsabilidad para con los alumnos, así como de las implicaciones legales, éticas y profesionales.
El objetivo de este libro es ser una herramienta de consulta rápida para terapeutas cualificados. No refleja opiniones personales, sino que expone la mejor práctica.
Observación especial
Las imágenes de las aplicaciones de la punción seca que presentamos a lo largo del libro son para comodidad del lector. Dado que los procedimientos de punción son similares, no es necesario mostrar imágenes de todos los músculos (en especial de los músculos del antebrazo). Es decir, en un músculo que se encuentra muy próximo a los músculos seleccionados en las figuras, las directrices para la aplicación de las agujas pueden ser más o menos idénticas. Por ello, sin olvidar que es necesario controlar la profundidad apropiada y reconocer la ubicación anatómica, hay que prestar atención al cambiar el ángulo o la dirección de la aguja. Con objetivos didácticos, en una serie de fotografías hemos sustituido la aguja por un tubo de transferencia o una línea negra para mostrar con más claridad la aplicación de la aguja.
Nunca debe efectuarse una punción seca si no se ha recibido una formación apropiada por parte de un profesional titulado. No obstante, para disfrutar de este libro o conocer mejor los puntos gatillo no es necesario tener formación especializada. Podemos compartir esta obra con otros terapeutas, médicos, fisioterapeutas, etc.
Introducción
El dolor es un mentiroso; sin embargo, la investigación ha cambiado nuestro modo de considerar el dolor (Moseley, 2012). El dolor es un hijo de la mente, y para poder comprenderlo en su integridad, debemos conocer a toda su familia. Los tejidos periféricos son los familiares directos y pueden considerarse como hermanos y hermanas, mientras que los tejidos como las fibras musculares y los sarcómeros podrían ser primos hermanos. Los mecanorreceptores, los propioceptores y los nociceptores pueden ser los miembros irritantes de la familia que de forma constante están llevando y trayendo informaciones de la madre y del padre sobre los hermanos mayores irritantes. Estos diferentes miembros de la familia pueden tener tendencia a exagerar o distorsionar la verdad. Por ejemplo, la madre o el padre pueden sobrerreaccionar, no reaccionar o malinterpretar la situación, dando una respuesta que puede ser desproporcionada y no adecuada a la realidad; esto se denomina alodinia.
Los estados de dolor crónico se definen como cambios significativos en la actividad neuronal; estos influyen profundamente en los mecanismos de la matriz del dolor. En la médula espinal, los núcleos del tálamo, la corteza y el sistema límbico se producen cambios neuroplásticos que pueden alterar el umbral del dolor, el grado de sensibilidad al dolor y las experiencias álgicas globales de nuestros pacientes (Woolf, 2010).
En una investigación de Staud (2011) se describe que la sensibilización segmentaria espinal (SSE) se debe a un incremento de la actividad del asta posterior provocado por el bombardeo constante de los impulsos nociceptivos de la periferia (debido a tejidos somáticos o viscerales lesionados o sensibilizados). Gracias a su experiencia clínica, miles de terapeutas del ejercicio en el mundo entero han podido identificar patrones de dolor referido que no pueden ser de origen nervioso. Travell y Simons (1992) indicaron puntos gatillo miofasciales en el músculo sóleo que provocan un dolor profundo referido en la articulación sacroilíaca ipsolateral. Asimismo, existen puntos gatillo miofasciales adicionales en el sóleo que refieren un dolor excepcional en la cara y el maxilar. En estas circunstancias, dado que los nervios refieren exclusivamente el dolor hacia abajo (la cara es la excepción), debe intervenir algún mecanismo o mecanismos distintos a los de las vías nerviosas.
Por desgracia, muy pocos terapeutas y médicos son conscientes del papel perpetuador de los puntos gatillo miofasciales como una fuente combinada de bombardeo sensorial (Shah y Gilliams, 2008) que puede desembocar en un dolor crónico con diferentes apariencias. Según Fogelman y Kent (2015), el dolor miofascial es una «patología eminentemente tratable», aunque «casi siempre infradiagnosticada por los médicos e infratratada por las disciplinas fisioterapéuticas». El bombardeo nocivo constante de la neurona del asta dorsal causa una liberación de glutamato y sustancia P a nivel segmentario. Con la unión a los respectivos receptores en las neuronas postsinápticas, estos productos químicos inducen la sensibilización de las neuronas de rango dinámico amplio (RDA), con lo que se sensibilizan los segmentos espinales adyacentes. La liberación sostenida de glutamato y sustancia P da lugar a la apoptosis (muerte celular programada) de las neuronas inhibidoras. Esta alteración provoca un estado sostenido de sensibilización que, a su vez, reduce los umbrales del dolor neuronal, activa las sinapsis previamente inactivas (expansión del campo receptivo al dolor) y da lugar a alodinia e hiperalgesia (Shah y Gilliams, 2008).
La sensibilización central que se mantiene por los puntos gatillo miofasciales y otras fuentes periféricas puede invertirse con el tiempo. A estos efectos, la punción seca de los puntos gatillo miofasciales ha demostrado ser eficaz y, por lo tanto, una intervención terapéutica útil (Srbely y cols., 2010). En un estudio más reciente, en el que se midieron las concentraciones de una serie de sustancias bioquímicas (incluyendo la beta-endorfina, la sustancia P, el factor de necrosis tumoral alfa, la ciclooxigenasa 2, la subunidad alfa del factor 1 inducible por hipoxia, la enzima óxido nítrico sintasa inducible y el factor de crecimiento endotelial vascular), se constató que la punción seca de los puntos gatillo modula las concentraciones de estas sustancias químicas nocivas de forma dosis-dependiente (Hsieh y cols., 2011).
El dolor puede tener un cariz crepuscular. El tiempo también puede ser curativo. Sin embargo, los pacientes con dolor miofascial crónico conocen demasiado bien la sensación de malestar y desespero cuando ni el tiempo ni la medicación reducen el dolor implacable e incesante o los cambios en las sensaciones.
En este libro presentamos imágenes claras para utilizar, colocar y orientar de manera correcta las agujas, y así garantizar una aplicación clínica segura, eficaz y apropiada de la punción seca de los puntos gatillo miofasciales y eliminar el dolor tanto en el presente como en el futuro; el dolor se convertirá en un recuerdo pasado y distante o se reducirá a niveles manejables o soportables.
En un artículo de 1979, Karl Lewit investigó el efecto de la aguja para aliviar el dolor miofascial y documentó que «la punción seca es muy eficaz en el tratamiento del dolor crónico miofascial. Mediante la punción precisa del punto más doloroso se puede conseguir la analgesia inmediata sin hiperestesia (efecto de la aguja)».
Nota: Cuando me refiero a dolor, quiero decir «dolor y cambios en las sensaciones».
El lector comprobará que en las figuras no se ha incluido ninguna X para marcar la posición de los puntos gatillo miofasciales. Esto se debe a que no es apropiado marcar con una X una posición específica para identificar la localización del punto gatillo miofascial. En mi opinión, es erróneo el punto de vista según el cual la X representa una localización específica común de un músculo en particular, y lo podrán confirmar miles de terapeutas de todo el mundo que trabajan a diario con puntos gatillo miofasciales.
Recurrir a imágenes anatómicas con una X para identificar la localización del punto gatillo miofascial es un mal consejero que en modo alguno puede sustituir una excelente capacidad de palpación. Esta capacidad es esencial para localizar el o los puntos gatillo miofasciales, los cuales se pueden situar en cualquier parte de los cientos de miles de miofibrillas de todo músculo. Es necesario saber palpar de manera adecuada y conocer los signos cardinales para determinar las bandas tensas concomitantes y los nódulos asociados a los puntos gatillo miofasciales que se alojan en los sarcómeros microscópicos.
Mi trabajo en anatomía, fisiología y terapia corporal se ha visto profundamente influido por mi mentor Stephen Levin, MD, cirujano ortopédico que acuñó el término de biotensegridad. El doctor Levin fue el primero en promover el modelo de biotensegridad como la nueva biomecánica de todas las estructuras biológicas. Describo la biotensegridad como la «anatomía del siglo XXI».
La biotensegridad ha surgido como el desarrollo más significativo de la anatomía humana en los últimos años, con importantes ramificaciones en una amplia variedad de profesionales médicos como, por ejemplo, los cirujanos, los bioingenieros y los especialistas en el movimiento humano. Las técnicas específicas de embalsamiento de Thiel (Thiel soft-fix) proporcionan una nueva visión y nuevos conocimientos a la continuidad de la forma humana. Una mirada fresca a la fascia humana evidencia su papel en proporcionar una tensión continua a su entramado.
Combinando las palabras «tensión» e «integridad», Buckminster Fuller acuñó el término de tensegridad. En 1949, Kenneth Snelson, estudiante de Fuller, construyó la primera estructura de compresión flotante de tensegridad, mientras que el doctor Stephen Levin fue pionero en la «biotensegridad» que se presentó en su publicación sobre el tema a principios de la década de 1970. Como anatomista clínico he utilizado mis disecciones para investigar este modelo y el papel de las fascias en mis disecciones, y así conocer mejor los mecanismos del movimiento humano y el dolor crónico. Esto me ha permitido obtener un nuevo conocimiento anatómico y una nueva conciencia, lo que ha dado lugar a intervenciones terapéuticas quirúrgicas y no quirúrgicas menos invasivas.
Levin tomó prestado el término tensegridad de Fuller y le añadió el prefijo bio, que se refiere a todas las estructuras vivientes. La biotensegridad es la aplicación del concepto de tensegridad de Fuller a la fisiología y las estructuras biológicas. En el modelo de biotensegridad, las extremidades no constituyen una colección de segmentos corporales rígidos: las extremidades superiores e inferiores son segmentos óseos semirrígidos, no lineales y viscoelásticos. Estos segmentos están interconectados por conectores no lineales, viscoelásticos, que incluyen los cartílagos, las cápsulas articulares y los ligamentos, y que disponen de un sistema motor activo integrado no lineal, viscoelástico: los músculos, los tendones y las fascias (tejido conectivo).
La biotensegridad se contrapone a la noción de que el esqueleto proporciona un marco para que se suspendan los tejidos blandos; en lugar de ello, las estructuras de biotensegridad son entramados miofasciales continuos integrados y pretensionados (autotensionados), con pilares de compresión discontinuos flotantes (el esqueleto) que están contenidos en estos entramados. Una columna cuyo centro de gravedad cambia de forma constante, mientras que su base se mueve con rapidez a nivel horizontal, exigiría fuerzas demasiado grandes. Si la columna integra varios cuerpos rígidos, que forman una bisagra con las articulaciones flexibles, virtualmente sin fricción, las fuerzas pasan a ser incalculables.
Daniele-Claude Martin, pionero en el mundo de la tensegridad y miembro del Biotensegrity Interest Group (BIG), fue coautor con el doctor Levin de un capítulo del excelente libro Fascia: The Tensional Network of the Human Body (Schleip y cols., 2012). El título del capítulo era «Myofascia as the tensioner in the biotensegrity model» (Miofascia como elemento de tensión en el modelo de la biotensegridad). Levin y Martin expusieron los siguientes puntos importantes en cuanto a la tensión:
“El aspecto central de este concepto es el conocimiento de que la fascia ejerce una tensión continua sobre el sistema. La fascia muestra la característica de no linealidad de todos los tejidos biológicos. En los tejidos no lineales, la relación de estrés/tensión nunca llega a cero (una característica de los materiales lineales) y en el sistema siempre hay una tensión inherente. Genera la «tensión continua», un componente esencial de la tensegridad, que ayuda a establecer el tono del organismo. Existen elementos contráctiles activos en la fascia (Schleip y cols., 2012), y el entramado fascial está íntimamente vinculado al músculo (Passerieux y cols., 2007). El músculo también posee un «tono» intrínseco y nunca está completamente relajado, y todo el entramado fascial está continuamente tensado tanto por la tensión intrínseca como por las contracciones activas que pueden sintonizarse.
Este concepto de sintonizar la fascia coincide perfectamente con la respuesta fascial a las agujas tal como la describe la neuroendocrinóloga Helene Langevin. En su artículo de 2006, titulado «Connective tissue: A body-wide signaling network?» (Tejido conectivo: ¿un entramado de señalización de todo el cuerpo?), Langevin detectó una respuesta mecánica, con la que el tejido conectivo rodea la aguja y transmite una señal eléctrica resultante a las células del tejido conectivo circundante a través de la mecanotransducción. Dado que el tejido conectivo se arremolina alrededor de la aguja, creando una redistribución de la tensión y la compresión (biotensegridad), el cambio en la tensión tisular es evidente.
Guimberteau y cols. (2010) hicieron observaciones a nivel celular, para lo que utilizaron imágenes fluoroscópicas. Obtuvieron evidencias visuales claras de que la fascia contiene un sistema vacuolar relleno de agua que es capaz de deslizarse independientemente de la frecuencia de contracción del músculo. Por su parte, es capaz de facilitar y soportar los capilares en la fascia. Sharkey (2015) proporcionó imágenes macroscópicas de cadáveres recién congelados y de la fascia profunda que reflejan esta estructura microvacuolar fractal. Además, dichas imágenes revelaron una composición icosaédrica (tensegridad), en la que los elementos fractales se interrelacionan creando un marco o entramado extendido a todo el cuerpo.
Esta estructura es capaz de modificar o mantener el aspecto y la forma dentro de una base fluida, que permite tanto la deformación como el posterior retorno al estado original y mantiene el volumen. Esto crea un entorno estable, pero flexible, que es necesario para que la fascia actúe como medio para la transmisión de la fuerza (Huijing, 2009).
En una muestra de cadáver recién congelada, la fuerza de estiramiento aplicada a los tejidos de la cara anterior del antebrazo evidencia la disposición fractal caótica de la fascia profunda (fotografía de J. Sharkey, 2010).
Este nuevo modelo de estructuras biológicas basado en el concepto de biotensegridad identifica la fascia como el miembro tensional continuo. En un modelo de tensegridad, las fuerzas tensionales continuas (de los tejidos miofasciales) proporcionan un «océano» dentro del que flotan los pilares (en el cuerpo humano, estos «pilares» son los huesos que son continuos, ya que son fascia, aunque virtualmente están separados y no transmiten de manera directa las fuerzas de compresión entre sí). Según describió Fuller en 1961, los miembros tensionales son continuos y distribuyen directamente su carga tensional a todos los otros miembros tensionales.
Interesante imagen que ilustra el entramado tensional omnidireccional que es la fascia. Incluso las fibras musculares constituyen una forma especializada de la fascia. La ausencia de un vector preciso posibilita la adaptación máxima de la estructura en una evolución continua del equilibrio a través de las fuerzas de tensión y compresión. Este es el caos fascial del que con tanta elocuencia habla mi colega Jean Claude Guimberteau (fotografía de J. Sharkey, 2010).
Los océanos fasciales se convierten en mares, lagos, ríos, corrientes y arroyos; la piel y el hueso representan costas marinas opuestas. Las propiedades newtonianas, hookianas y mecánicas lineales constituyen la base para el edificio de todo lo no biológico (Levin, 1995). Esta descripción apoya la imagen recientemente más aceptada de un tejido continuo, ubicuitario en la naturaleza, que conecta la izquierda con la derecha y el arriba con el abajo, rodeando y permeando todo el cuerpo. Los tejidos conectivos derivados del mesénquima proporcionan un entramado de comunicación a todo el cuerpo (Schleip y Muller, 2013).
Esta potente imagen de la fascia superficial (retirada como una estructura continua) permite al terapeuta de los puntos gatillo miofasciales con punción seca hacerse una idea de la continuidad fascial y de la naturaleza ubicuitaria de este tejido que lo rodea todo (fotografía de J. Sharkey, 2010).
La punción seca de los puntos gatillo miofasciales proporciona un mecanismo para restaurar el tono fascial, tan vital para la biotensegridad, y procura el regreso a la homeostasis, con lo que se normalizan los tejidos asociados y conectados con el punto gatillo miofascial. De hecho, la fibra muscular dentro de la que se aloja el punto gatillo miofascial es en sí una especialización de la fascia. Las fibras musculares forman parte de un continuo de la especialidad que incluye todos los tejidos de lo que Stephen Levin y Graham Scarr calificaron como el sistema mesocinético.
Como anatomista clínico, no me canso de recalcar la necesidad de que el terapeuta disponga de un conocimiento fundamentado de la anatomía, que incluye la anatomía superficial, topográfica y macroscópica. Es vital que el terapeuta se tome su tiempo para acostumbrarse a las diferentes longitudes de las agujas y adquirir la capacidad de visualizar la aguja una vez que ha sido colocada en el tejido. Puedo afirmar que con un excelente conocimiento de la anatomía es prácticamente imposible ocasionar lesiones o daños al paciente. Por el contrario, si el terapeuta no dispone de un buen conocimiento de la anatomía, solo será cuestión de tiempo que cause daños o lesiones al paciente. Hay que conocer la anatomía.
Como soy fisiólogo del ejercicio, he tenido dificultades en comulgar con la propuesta de Travell y Simon de que la localización de los puntos gatillo miofasciales comunes puede identificarse colocando una X encima de las localizaciones específicas de un determinado músculo. Por ejemplo, en el volumen 1 de los famosos libros rojos (Simons, Travell y Simons, 199; pág. 331), las figuras de Barbara Cummings del músculo masetero incluyen varias X gruesas que marcan las posiciones de determinados puntos gatillo miofasciales. El tamaño de cada X es tal que si se superponen todas las imágenes, las X cubren todo el músculo. Una sola X cubre cientos de miles de las fibras superficiales a las profundas.
En mi trabajo cotidiano hablo con terapeutas que me explican que no pueden encontrar el punto gatillo miofascial en el centro de las fibras más verticales de la parte superior del músculo trapecio, según se describe en la página 279 de Simons, Travell y Simons (1999). Con la capacidad de palpar de forma adecuada y siendo conscientes de que el punto gatillo miofascial puede formarse en cualquier parte dentro del músculo, estos terapeutas se dedican a investigar más y refieren que han encontrado al responsable a un nivel distal, lateral o superior con respecto a la localización identificada con la X.
Al utilizar el método Thiel soft-fix de disección de cadáveres, he podido demostrar lo que he denominado islas musculares. Las islas musculares son manchas pequeñas, aisladas pero regulares de fibras musculares o cuerdas finas largas de fibras musculares que se encuentran en los tendones musculares o transcurren en serie con estos. En mi opinión, este es el motivo por el que los terapeutas encuentran y pueden irritar lo que se denomina los puntos gatillo de inserción. De hecho, las islas musculares pueden localizarse en cualquier parte, en especial en la zona subcutánea, y representan lo que algunos investigadores suelen denominar un efecto panículo. La disección proporciona una realidad distinta de la anatomía, una que no es tan uniforme ni tan ordenada como la que podríamos ver en los libros de texto de anatomía clásica.
Imagen de una extremidad inferior (vista anterior) con la piel reflejada, que muestra las fibras musculares aisladas justo por debajo de la piel o las «islas musculares» (fotografía de J. Sharkey, 2015).
¿Por qué considerar la punción seca de los puntos gatillo miofasciales en el tratamiento del dolor miofascial crónico?
El dolor miofascial procede del músculo y de su tejido conectivo (Shah y Heimur, 2012). Según Simons, Travell y Simons (1999) y lo confirmado por numerosos investigadores a lo largo de los años precedentes (Mense, 2010), los puntos gatillo miofasciales son responsables o intervienen en hasta un 85 por ciento del dolor musculoesquelético. Es habitual omitir o ignorar los puntos gatillo miofasciales como causas de las patologías álgicas musculoesqueléticas comunes, crónicas o agudas. Mi colega el investigador Jay Shah ha demostrado que los puntos gatillo miofasciales activos tienen un entorno bioquímico nocivo —incluyendo la sustancia P, las bradicininas y otras sustancias, que son la raíz del dolor—. De hecho, muchas terapias basadas en fármacos han demostrado no ser más eficaces que el placebo.
Un estudio doble ciego controlado sobre la punción seca, realizado por Mayoral y cols. (2013), mostró que el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales fue superior al placebo. En la práctica clínica, para muchos pacientes y profesionales de la salud el control o la erradicación del dolor es el aspecto principal. Cabe destacar que los cambios en las sensaciones, como un prurito constante, un adormecimiento, un picor, un ardor, un hormigueo o la sensación de agua corriente sobre la piel, son componentes del espectro del dolor. Se trata de sensaciones reales que los pacientes sienten a diario, algunos las veinticuatro horas del día, cada día. No necesariamente los cambios en las sensaciones tienen que significar un dolor de por sí, sino más bien son variaciones de la percepción del dolor.
Un dolor que irradia por la cara anterior de la extremidad superior y termina en la muñeca y la palma significa una lesión del nervio braquial. Cuando se han agotado todas las medidas de la evaluación médica tradicional sin que se identifique ninguna causa o etiología fisiopatológica subyacente, hay que pensar en los puntos gatillo miofasciales del tejido conectivo. Los puntos gatillo miofasciales pueden imitar o desempeñar un papel significativo en migrañas, cefaleas cervicogénicas, hombro congelado y percepción de dolor asociado, síndromes del túnel carpiano o tarsiano, dolor de espalda congelado o lumbar, ciática, radiculopatías, dolor de rodilla y tobillo y algunas otras patologías. En concreto, los puntos gatillo miofasciales pueden emular cualquier tipo de patología. En pacientes que lo han «probado todo» con poco o ningún resultado positivo, vale la pena considerar una punción seca de los puntos gatillo miofasciales.
¿Los acupuntores pueden efectuar punciones secas de los puntos gatillo miofasciales?
Pese a que los acupuntores ya disponen de una excelente capacidad en el manejo de agujas, deberán adquirir además conocimientos sobre la fisiopatología, la etiología y los patrones de referencia del dolor de los puntos gatillo miofasciales. Asimismo, necesitarán desarrollar las habilidades de palpación necesarias para sentir, encontrar y localizar los puntos gatillo miofasciales y así asegurar que aplican la punción seca con precisión. Los puntos gatillo miofasciales no son puntos de acupuntura, puntos de dolor o puntos ah shi. Se pueden formar en cualquier parte en los millones de fibras musculares de todo el cuerpo. El solapamiento de los puntos de acupuntura con los puntos gatillo miofasciales y la posterior eliminación de todos excepto de los puntos que coinciden haría pensar al inexperto en una relación de correspondencia.
Puntos gatillo centrales frente a los de inserción
Como anatomista clínico, he investigado el concepto de los puntos gatillo de inserción y he llegado a la siguiente propuesta/sugerencia. Es obvio que en las disecciones se pueden encontrar en todo el cuerpo pequeños clústeres de fibras musculares aisladas en el cuerpo de un tendón o en la superficie subyacente de la piel. Por su naturaleza, estas islas musculares desarrollan puntos gatillo miofasciales, lo que da lugar a la noción de los puntos gatillo de inserción.
La proteína cilíndrica roja, que todos conocemos como fibras musculares, puede encontrarse como islas musculares debajo de la piel o en la superficie externa de un tendón, y puede albergar puntos gatillo miofasciales (imagen de J. Sharkey, 2010).
Recomendación: Tratar los puntos gatillo miofasciales dentro del vientre de los músculos, y después reexaminar los puntos gatillo de inserción para ver si se han disipado tras haber abordado la fuente primaria. En la mayoría de las ocasiones, los puntos gatillo de inserción son producto o descendencia de los puntos gatillo padre principales.
Puntos gatillo miofasciales miocárdicos